Гиперадренокортицизм у собак: Гиперадренокортицизм собак (ГАК)

Гиперадренокортицизм собак (ГАК)

Гиперадренокортицизм собак (ГАК)

31.01.2019 Гиперадренокортецизм – заболевание, характеризующееся избыточным выделением гормонов коры надпочечников, кортизола.
Различают первичный (85-90%случаев) и вторичный (10-15% случаев) гиперадренокортицизм.

Первичный ГАК обусловлен новообразованием или гиперплазией гипофиза и сопровождается повышенной секрецией адренокортикотропного гормона. Вторичный ГАК развивается при кортизолсекретирующем новообразовании надпочечника (аденома или карцинома).
Причиной ятерогенного ГАК является избыточное введение в организм глюкокортикоидов
ГАК – одно из распространенных заболеваний у собак, у кошек встречается довольно редко. Наиболее часто заболевают животные среднего и пожилого возраста.
Выраженность клинических проявлений зависит от степени избытка кортизола и длительности воздействия на организм. 

Симптомы заболевания

• Полидипсия, полиурия, полифагия
• Летаргия
• Дерматологические изменения: симметричная алопеция, плохое восстановление роста шерсти, угри, «истончение кожи («пергаментная» кожа)»
• Вздутие живота («грушевидный» живот, провисшая стенка брюшной полости)
• Учащенное дыхание
• Мышечная слабость
• Анэструс и гипотрофия гениталий
• Редко встречающиеся признаки гиперадренокортицизма
• Дерматологические изменения: изменение цвета шерсти, гиперпигментация, кальциноз кожи Хронические инфекции / незаживающие раны (например – цистит, пролежневые язвы) 
• Псевдомиотония (приводящая к напряженной походке задних лап)
• Легочная тромбоэмболия (вызывающая одышку)
• Неврологические признаки (из-за быстрого роста опухольи): атаксия, депрессия, слепота

Диагностика

Рутинные анализы крови (биохимический и общий клинический), общий анализ мочи, Измерение кортикоидов в моче.
А также специфические эндокринные тесты: тест с АКТГ-стимуляцией, супрессивный тест с низкой дозой дексаметазона.
Узи надпочечников, МРТ головного мозга.
После постановки диагноза животному назначаются препараты которые значительно улучшат общее состояние, но не устранит причину проблемы.

Варианты лечения

Медикаментозное или хирургическое лечение
Для лечения ГАК предложен ряд лекарственных средств. Сюда относятся (но не ограничиваются этим) трилостан, митотан, кетоконазол и селегелин.
Если врачи сталкиваются со случаями, в которых причина гиперадренокортицизма неизвестна, то допустимо использовать трилостан, либо митотан, поскольку оба являются эффективными препаратами в отношении обеих форм ГАК. Однако ответ на лечение и вероятный прогноз могут быть разными.

Литературные ссылки и дополнительная литература Anderson CR. Birchard SJ. Powers BE. Belandria GA. Kuntz CA. Withrow SJ. (2001) Surgical treatment of adrenocortical tumors: 21 cases (1990-1996) Journal of the American Animal Hospital Association 37 : 93-7 Barker E. , Campbell S., Tebb A., Neiger R., Herrtage M., & Ramsey I. (2005) A comparison of the survival times of dogs treated for hyperadrenocorticism with trilostane or mitotane Journal of Veterinary Internal Medicine 19 : 810-815 Bell R., Neiger R., McGrotty Y. & Ramsey IK. (2006) Effects of once daily trilostane administration on cortisol concentrations and ACTH responsiveness in hyperadrenocorticoid dogs Veterinary Record 159 : 277-281 Chapman, P.S., Mooney, C.T., Ede, J., Evans, H., O’Connor, J., Pfeiffer, D.U. & Neiger, R. (2003) Evaluation of the basal and postadrenocorticotrophic hormone serum concentrations of 17-hydroxyprogesterone for the diagnosis of hyperadrenocorticism in dogs. Veterinary Record 153, 771-775. Chapman PS. Kelly DF. Archer J. Brockman DJ. And Neiger R. (2004) Adrenal necrosis in a dog receiving trilostane for the treatment of hyperadrenocorticism. Journal of Small Animal Practice. 45 : 307-10 Eastwood JM., Elwood CM. and Hurley KJ. (2003) Trilostane treatment of a dog with functional adrenocortical neoplasia. Journal of Small Animal Practice. 44 : 126-31 Gould, S.M., Baines, E.A., Mannion, P.A., Evans, H. & Herrtage, M.E. (2001)

Возврат к списку

Гиперадренокортицизм собак | PRO PLAN® — Клуб ветеринарных врачей

Надпочечники являются железами внутренней секреции. Они располагаются краниомедиально от почек. Каждый надпочечник состоит из двух основных частей — мозгового и коркового слоев. Корковый слой, в свою очередь, делится на клубочковую, пучковую и сетчатую зону. Этот слой ответственен за синтез и секрецию стероидных гормонов. Нарушение секреции одного из них — кортизола — будет рассмотрено в этой статье.

Кортизол влияет на большую часть обменных процессов: белковый, жировой, углеводный обмены, электролитный баланс. Обычно его концентрация в крови возрастает при неблагоприятном воздействии на организм какого-либо фактора. Основная задача кортизола в этих условиях — создание максимального комфорта для борьбы организма с недружественным воздействием на него. Кортизол способствует мобилизации энергетических запасов, усилению сосудистого тонуса и действует противовоспалительно. Все это полезно в экстремальных условиях.

Синтез кортизола надпочечниками происходит под влиянием гипофиза, который стимулирует этот процесс, выделяя в кровь адренокортикотропный гормон (АКТГ). По достижении концентрации кортизола необходимого уровня гипофиз прекращает стимулирующую работу, и концентрация кортизола снижается. Такой механизм позволяет держать кортизол в крови в нужном количестве.

Механизм регуляции секреции кортизола

Нарушение в системе регуляции синтеза и секреции кортизола приводит к гиперадренокортицизму (ГАК).

Гиперадренокортицизм

Гиперадренокортицизм (ГАК) — состояние, обусловленное хронической повышенной концентрацией глюкокортикоидов в крови.

Спонтанный гиперадренокортицизм

Схема ГЗГ и Схема ГОН

ГАК — одна из наиболее часто регистрируемых эндокринопатий собак.

В то же время это состояние крайне редко наблюдается у кошек. Средний возраст собак, страдающих ГЗГ — 7-9 лет, а ГОН — 11-12 лет.

Жалобы, которые чаще всего озвучиваются владельцами животных, страдающих ГАК:

• Полиурия/полидипсия
• Усиление аппетита
• Поражения на коже
• Снижение активности, плохая переносимость физических нагрузок
• Отсутствие течек

Осмотр может выявить следующие характерные для ГАК признаки:

• Изменение телосложения (уменьшение мышечной массы, увеличение размеров живота, провисание позвоночника)
• Обширные алопеции без признаков воспаления
• Кожные изменения:
  • Истончение кожи
  • Нарушение эластичности
  • Образование кальцификатов в толще кожи — обычно локализованы на дорсальной поверхности шеи, у основания ушных раковин
  • Растяжение и истончение послеоперационных рубцов

Дополнительные методы диагностики могут дать косвенные доказательства наличия ГАК. К ним можно отнести тромбоцитоз, «стрессовую лейкограмму» (относительная нейтрофилия, лимфопения, эозинопения) при ОАК, а так же повышение активности щелочной форсфатазы и АЛТ, повышение концентрации холестерина при БХ анализе крови.

Верификация диагноза может осуществляться при помощи пробы с АКТГ или при помощи малой дексаметазоновой пробы (МДП). В нашей клинике штатной считается МДП. Ее преимущества заключаются в доступности и возможности в ряде случаев получить некоторые данные, касающиеся топической диагностики. Недостатком этой пробы можно назвать время ее выполнения (около 8 часов). Суть пробы заключается в том, что в норме внутривенная инъекция Дексаметазона способствует длительному снижению концентрации кортизола в крови, а при наличии ГАК этого снижения не произойдет, или оно будет временным и не продлится дольше 4 часов.

Техника выполнения пробы несложна. Вначале берется проба крови № 1 для определения в ней базового уровня кортизола. Внутривенно вводится Дексаметазон в дозе 0,01-0,015 мг/кг. Через 4 и 8 часов после этого берется еще по одной пробе крови для определения концентрации кортизола (№ 2 и № 3). Тест считается отрицательным, если концентрация кортизола в пробах, взятых после введения дексаметазона, значительно снизится и станет меньше 50 нмоль/л. Временное снижение через 4 часа и последующий значительный подъем через 8 часов после введения Дексаметазона характерны для ГЗГ. Отсутствие выраженной супрессии также подтвердит присутствие ГАК, но не позволит определить его вид.

В арсенале специфических тестов для диагностики ГАК есть также определение соотношения кортизол/креатинин в моче. Этот тест, обладая высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, позволяет с высокой вероятностью исключать ГАК, но не подтверждать его. Поэтому он может быть рекомендован к использованию в случаях, когда имеются неясные признаки ГАК и клиницист желает нетрудоемким тестом на ранних этапах диагностики исключить это состояние. Результат, превышающий норму, потребует для подтверждения ГАК применить более специфичную малую дексаметазоновую пробу.

Когда ГАК подтвержден, встает вопрос о топической диагностике — выяснении причины его возникновения. Это важный этап диагностики, от которого зависит выбор способа лечения. УЗИ является доступным и относительно недорогим методом диагностики, при помощи которого можно визуализировать надпочечники и обнаружить признаки их опухолевого поражения. В нашей клинике УЗИ является основным способом топической диагностики при ГАК. Отсутствие признаков опухолевого поражения надпочечников позволяет с большой долей вероятности сделать вывод о том, что имеет место ГЗГ. Обнаружение УЗ-признаков опухолевого поражения надпочечника вызывает подозрение о ГОН. В этом случае визуальный метод диагностики дополняется функциональной пробой, в качестве которой выполняется большая дексаметазоновая проба. Сочетание положительных результатов визуального метода диагностики и функциональной пробы говорит о ГОН с высокой степенью вероятности. В этом случае можно с большей уверенностью рекомендовать адреналэктомию.

Выбор метода лечения зависит от вида ГАК. В случае ГОН методом выбора будет адреналэктомия. Адреналэктомия у животных с ГАК сопряжена с высоким риском хирургических и анестезиологических осложнений. Успех операции зависит не только от опыта хирурга, но также от качества анестезиологического пособия и интенсивной терапии в ближайший послеоперационный период. Адреналэктомия обязательно должна сочетаться с заместительной терапией глюкокортикоидами, которую необходимо бывает проводить в течение 0,5-1 месяца после операции с постепенной отменой.

Для ГЗГ в большинстве случаев предпочитают выбрать консервативный способ лечения. Идея такого способа лечения заключается в применении препаратов, способных подавить функцию коры надпочечников. В качестве таких препаратов рекомендованы Митотан (Лизодрен) и Трилостан (Веторил). В своей практике я предпочитаю применять Трилостан (Веторил). Связано это с меньшей инцидентностью побочных эффектов и несколько лучшими показателями выживаемости по сравнению с Митотаном. Кроме того, лечение Трилостаном мне представляется более предсказуемым, что позволяет с большей уверенностью планировать лечебно-диагностические мероприятия. Поэтому Трилостан является базовым средством для консервативного лечения ГЗГ в нашей клинике.

Трилостан (Веторил) блокирует 3β-гидроксистероиддегидрогеназу — фермент, участвующий синтезе стероидных гормонов и таким образом снижающий концентрацию кортизола в крови. Действие его обратимо. Поэтому лечение Трилостаном предполагает пожизненное его применение. Необходимо подобрать минимальную эффективную дозу данного препарата. Для этого сначала назначается небольшая его доза, которая в дальнейшем увеличивается на основании результатов теста с АКТГ. Я предпочитаю начинать с дозы 1-1,5 мг/кг 2 раза в сутки и планирую проведение теста с АКТГ через 10-12 дней. Концентрация кортизола в пробе крови после стимуляции АКТГ в диапазоне 20-150 нмоль/л говорит о достаточности назначенной дозы. Контрольно тест повторяется через месяц и далее каждые 3-4 месяца. В случае, если концентрация кортизола превышает требуемый диапазон значений, доза Трилостана увеличивается.

Консервативное лечение дает хорошие результаты при ГЗГ. Однако надо помнить, что применение Митотана или Трилостана при ГОН часто бывает неэффективным и может применяться только как вынужденная мера в случае невозможности выполнения адреналэктомии.

вчера и сегодня – научные статьи о ветеринарии животных

Масимов Э.Н., к.б.н., ветеринарный врач ИВЦ МВА, г.Москва

 

Устойчивое длительное повышение уровня кортизола в крови, сопровождаемое нарушением ряда клинических функций называется синдромом Кушинга (гиперадренокортицизм). Гиперадренокортицизм ассоциирован с излишней продукцией или экзогенным введением глюкокортикоидов, и является одной из наиболее часто диагностируемой эндокринопатией у собак.

В гуманной медицине можно встретить такое понятие как «синдром Иценко-Кушинга», «болезнь Иценко-Кушинга». Эти два определения имеют довольно четкие различия. Так, например, болезнь Иценко-Кушинга, нейроэндокринное заболевание. Синдромом Иценко-Кушинга принято обозначать новообразование надпочечника, доброкачественного или злокачественного характера.

В ветеринарной медицине, как правило, таких строгих разграничений нет. Под термином «синдром Кушинга» принято подразумевать и новообразование надпочечника, так и новообразование гипофиза, так и ятрогенную форму заболевания.

Надпочечник, или адреналовая железа – парный инкреторный орган, который располагается у краниального конца почки, соединяясь с ней жировой тканью и кровеносными сосудами. В формировании надпочечников учувствуют мезодерма в виде межпочечной ткани, являющейся производным метамерно расположенных утолщений перитонеального эпителия, и супреренальной, или хромаффинной ткани, развивающейся из зачатков симпатических нервных узлов. Из-за срастания двух типов железистой ткани образуются две части надпочечника – кора и мозговое вещество, каждая из которых вырабатывает «свои гормоны». Кортикостероиды вырабатывает кора надпочечников, а норадреналин и адреналин – мозговое вещество. Из особенности строения у собак можно отметить его длину – 1-2см, удлиненно-овальную форму, а также характерный желтоватый оттенок¹.

В основе гиперадренокортицизма собак лежат множественные патофизиологические нарушения, но все они сводятся к хроническому избытку кортизола в организме.

Патофизиологическая классификация причин синдрома Кушинга собак включает:

1. Гипофизарные опухоли, продуцирующие и секретирующие избыточное количество АКТГ, сочетающееся с вторичной гиперплазией надпочечников.
2. Ятрогенные факторы вследствие передозировки экзогенного АКТГ или избыточной терапии глюкокортикоидами.
3. Первичный избыток кортизола, который автономно секретируется аденомой или карциномой надпочечников⁵.

У 80-85% собак со спонтанно развившимся синдромом Кушинга имеют гиперкортицизм, зависимый от гипофиза, т. е. избыточную секрецию АКТГ гипофизом, которая вызывает двустороннюю гиперплазию коры надпочечников и повышенную концентрацию глюкокортикоидов в плазме крови. Почти у всех собак с гипофизарным гиперадренокортицизмом имеется гипофизарная аденома, чаще всего локализованная в передней доле.

Первичные опухоли коры надпочеников, как аденомы, так и карциномы, по-видимому, развиваются автономно⁵. Процессы, приводящие к образованию опухолей коры надпочечников, изучены недостаточно. Секреция кортизола в данных случаях носит неупорядоченный, эпизодический характер.

Стоит также отметить, что двусторонние опухоли коры надпочечников и по литературным данным, и по личному наблюдению автора, встречаются у собак редко. В исследовании Hoerauf, Reusch в 1999г у 15 исследованных собак с синдромом Кушинга, который был вызван активными опухолями коры надпочечников, у трех собак опухоли имелись в обоих железах.

Гиперадренокортицизм встречается у собак среднего или старого возраста, с возрастным диапазоном от 2 до 16 лет и средним возрастом 7-9 лет. По данным ряда авторов, патология надпочечникового происхождения встречается у более пожилых собак, чей средний возраст 11-12 лет. Породной предрасположенности нет. Из практики автора чаще всего данное заболевание диагностируется у собак пород такса, пинчер, пудель. Половая предрасположенность также отсутствует.

Рис.1 Собака пинчер, 7 лет, сука, новообразование надпочечника.

Клинические признаки гиперадренокортицизма весьма разнообразны. Самый частый симптомокомплекс это полиурия/полидипсия. Полидипсия – состояние, когда потребление воды свыше 100 мл/кг веса тела в течения дня, и полиурия, определяемая как продукция мочи свыше 50 мл/кг веса тела в течение дня, наблюдаются в большинстве случаев гиперадренокортицизма.
Далее, из симптомов, можно выделить полифагию, отвисший живот, алопеции, медленный рост шерсти, мышечная атрофия, одышка, у сук встречается анэструс, неврологические симптомы.

Также одним из «показательных» симптомов являются именно дерматологические признаки заболевания. Кожа, особенно на вентральной стороне живота, истончается и теряет эластичность. Вены живота выступают и легко заметны через тонкую кожу. Имеется повышенное образование поверхностных чешуек, и наблюдаются комедоны, вызванные закупоркой фолликулов, особенно вокруг молочных желез³.

Избыточное выделение кортизола негативно влияет на один из циклов роста волоса – анаген. Происходит истончение шерстного покрова, приводящее к билатеральной симметричной алопеции. Голова, лапы и хвост обычно поражаются последними.

Гиперадренокортицизм начинается незаметно для владельцев собаки и медленно прогрессирует в течение месяцев.

На текущее время диагностика синдрома Кушинга разнообразна. Для постановки диагноза можно использовать различные лабораторные методы, визуальную диагностику, а также проводить диагностические тесты.

Ультразвуковая диагностика применима только в случае дифференциации ГАК надпочечникового происхождения от патологии гипофиза.

Рис.2 Патологический надпочечник.

Особое внимание стоит уделить гематологическим и биохимическим исследованиям крови. У собак, с предварительным диагнозом ГАК можно выделить следующие особенности лабораторных исследований.

Клинический анализ крови: нейтрофилия, лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения. В биохимическом исследовании наблюдается повышение уровня триглицеридов и холестерина, снижение уровня мочевины, повышение щелочной фосфатазы.

Стоит уделить внимание и анализу мочи, в результатах которого отмечается снижение удельного веса.

Рис.3 Собака шитцу, 9 лет, гипофизарная форма ГАК.

Редко проводимое исследование при подозрении на ГАК – радиография. При данном исследовании отмечают признаки остеопороза, минерализации надпочечников. Адреномегалия является крайне редкой находкой при рентгенографии брюшной полости, все же большое увеличение предполагает, но не диагностирует, наличие карциномы надпочечников.

Компьютерная томография – дорогостоящий вид исследования, в последнее время все чаще применяемый для визуализации новообразования гипофиза, опухолей надпочечников, гиперплазии надпочечников.

Диагностические тесты, применяемые в практике, являются подтверждением или полным опровержением диагноза. Скрининг-тесты – АКТГ-стимулирующий тест, а также проба с низкими уровнями дексаметазона. В арсенале ветеринарного врача также имеется тест на соотношение кортизол/креатинин в моче. У всех исследований есть и свои преимущества, и свои недостатки.

Из личного опыта автора, соотношение кортизол/креатинин в моче, не является тестом, на который можно полагаться при постановке окончательного диагноза. Данный тест используется в практике крайне редко. Данное соотношение является идеальным для исключения гиперадренокортицизма (если результат в норме), но не подтверждает наличие заболевания.  В данном случае моча должна быть собрана дома, утром, при спонтанном мочеиспускании, без стресса. Чувствительность данного теста приближается к 98%³.

Рис.4 Собака пинчер, 7 лет, сука, новообразование надпочечника.

Дексаметазоновая проба (проба с низкими уровнями дексаметазона) – у пациента собирают около 3 мл плазмы или сыворотки для определения концентрации кортизола; далее, вводят внутривенно дексаметазон из расчета 0,01мг/кг; далее, собирают вторую пробу для определения концентрации кортизола через 3-4 часа и третью пробу через 8 часов после введения дексаметазона.

Супрессивная проба низкими дозами дексаметазона не подходит для определения ятрогенного гиперадренокортицизма. Также она довольно длительна по продолжительности – 8 часов. Тем не менее, она более надежна для подтверждения гиперадренокортицизма, так как позволяет диагностировать у собак все случаи гиперадренокортицизма надпочечникового происхождения и в 90-95 % случаях гипофизарный гиперадренокортицизм. Концентрация кортизола более 40 нмоль/л через 8 часов предполагает подтверждение диагноза гиперадренокортицизм.

Стимулирующая проба с АКТГ является лучшим выбором для дифференциации спонтанного и ятрогенного гиперадренокортицизма. Проба с АКТГ является незаменимой для мониторинга лечения синдрома Кушинга.

Техника проведения данного теста: Взятие пробы крови для определения базального уровня кортизола. Далее, введение 0,25 мг синтетического АКТГ внутривенно или внутримышечно. Собакам весом менее 5кг – 0,125мг. Взятие второго образца крови через 30-60 мин после введения АКТГ внутривенно и 60-90 мин, - после внутримышечного введения. Результаты теста считаются позитивными, если после стимуляции АКТГ уровень кортизола вырос> 600 нмоль/л у собак с характерными клиническими признаками. Уровень кортизола <450нмоль/л после стимуляции считается нормой для животного, у которого нет гиперадренокортицизма.
Лечение синдрома Кушинга (ГАК) имеет несколько вариантов в зависимости от причины заболевания – это хирургический метод, или медикаментозный.

В случае, если ГАК является ятрогенным, то животному осторожно уменьшают дозу, а затем прекращают терапию глюкокортикоидами³.

Хирургическое лечение применимо в случае с гиперадренокортицизмом надпочечникового происхождения имеет лучший прогноз, если опухоль может быть полностью удалена хирургическим путем. Односторонняя адреналэктомия требует большого опыта и экспертной оценки, из-за сложной анатомии. Техника хорошо описана с использованием паракостального, бокового доступа. Во время проведения операции и после нее требуется дополнительное введение глюкокортикоидов и минералокортикоидов, так как кора противоположного надпочечника будет атрофирована и не способна адекватно отвечать на стресс.

Хирургическое лечение применимо и в случае с гипофизарным происхождением ГАК. Но хирургическое вмешательство, в данном случае, технически сложная и ассоциирована с высокой заболеваемостью и смертностью. Частыми осложнениями являются кровотечение и неполная визуализация и удаление большего поражения. Может развиться транзиторный несахарный диабет.
Медикаментозное лечение применяется довольно широко. Даже несмотря на официальную недоступность на территории России таких препаратов как Трилостан или Митотан, их применение является по сути единственным лечением ГАК.

Назначение в виде лечения препаратов с содержанием кетоконазола или L-дипренила является малоэффективным и практически не используется. Альтернативная терапия имеет или минимальный эффект, либо эффект отсутствует вовсе. Мелатонин, метапирон, бромокриптин – все эти препараты не имеют доказанной эффективности при лечении ГАК².

Препаратом выбора, на взгляд автора, является Трилостан («Веторил»). Трилостан - обратимый конкурентный ингибитор 3β- гидроксистероиддегидрогеназы, блокирующий синтез стероидов в надпочечниках. Дозировки, применяемые для животных – от 2,5 до 5мг/кг, 1 раз в день. Контроль лечения: первая проба с АКТГ – через 7-14 дней лечения, тест проводится через 4-6 часов после дачи препарата. Целью является уровень кортизола 50-120 (250) нмоль/л. Контроль лечения: первая проба с АКТГ – через 7-14 дней лечения, тест проводится через 4-6 часов после дачи препарата. Целью является уровень кортизола 50-120 (250) нмоль/л⁷.

Митотан эффективный и относительно безопасный препарат для применения у собак с гиперадренокортицизмом надпочечникового происхождения. Однако собаки с опухолью надпочечников склонны быть более устойчивыми к митотану, чем собаки с гипофизарным гиперадренокортицизмом. Митотан назначают внутрь в дозе 50 мг/кг/день. Его следует давать вместе с кормом, так как это жирорастворимый препарат. Лечение митотаном относительно безопасно, а побочные эффекты, которые возникают наиболее часто, например, анорексия, рвота или диарея, редко серьезны, при условии, что их рано заметили, так что лечение митотаном может быть приостановлено.

Подводя итог данному обзору, можно отметить широкие возможности диагностики синдрома Кушинга, а также распространенные методы лечения данного заболевания. Продолжительность жизни собаки с ГАК, в среднем, 30 месяцев. Так, например, пациент бостон-терьер «Тема», являющийся пациентом автора, на текущий момент имеет продолжительность жизни после постановки диагноза 18 месяцев.

Также необходимо отметить факт, что в 80-85% случаев диагностируется гипофизарный гиперадренокортицизм.

 

Список литературы:

• Акаевский А.И., Юдичев Ю.Ф., Селезнев С.Б., «Анатомия домашних животных», 5-е издание, Москва, 2005, Аквариум
• Small animal dermatology 2nd ed, Karen Helton Rhodes, Alexander H.Werner, 2011, Blackwell
• Материалы II международного ветеринарного дерматологического симпозиума, 2013г., Спб
• Руководство по эндокринологии мелких домашних животных, под редакцией Эндрю Дж. Торранс и Кармел Т. Муни, 1998, Аквариум
• Эндокринология и репродукция собак и кошек, Э.Фелдмен, Р.Нельсон.,  2008, Софион
• Canine and Feline Endocrinology, Mooney C. T., Peterson M. E., BSAVA, 2004
• Игнатенко Н.А., «Гиперадренокортицизм: диагностика и лечение у собак», журнал Vetpharma №6-2012, Москва

 

 

 

Вернуться к списку

Гиперадренокортицизм у собак - симптомы, диагностика, лечение

Содержание

1. Причины
2. Симптомы
3. Диагностика
4. Лечение

Синдром Кушинга, или гиперадренокортицизм – распространенная эндокринопатия собак, очень редко встречающаяся у кошек. Это состояние связано с избытком в организме гормона надпочечников – кортизола. Заболевание характерно для собак среднего и старшего возраста, любой породы.

Причины

Причиной, вызывающей гиперадренокортицизм у собак, являются новообразования головного мозга (гипофиза) или надпочечника, реже – обоих надпочечников. В большинстве случаев новообразования доброкачественные, редко – злокачественные. В норме кортизол находится в крови в очень низких концентрациях, резко повышается во время стресса, а после возвращается в норму. Этот баланс обеспечивается совместной работой головного мозга и надпочечников: во время стресса гипофиз выбрасывает в кровь адренокортикотропный гормон ( АКТГ), который стимулирует надпочечники к выработке кортизола. Высокий уровень кортизола воздействует на гипофиз, и он прекращает выработку АКТГ, прекращается стимуляция надпочечников. При образовании в гипофизе – идет постоянная стимуляция надпочечников, что заставляет их вырабатывать много кортизола, если же причина в надпочечниках, то они бесконтрольно, самостоятельно выбрасывают в кровь гормон, подавляя работу гипофиза.

Симптомы

Симптомы заболевания проявляются медленно, что затрудняет раннюю диагностику. К ним относятся:

• Повышенная жажда и мочеиспускание,
• Ухудшение качества шерсти — симметричные, не воспалительные участи облысения в основном в области живота, боков. Шерсть светлеет.
• Истончение кожи, плохое заживление ран.
• Отсутствие течек у некастрированных сук.
• Слабость, уменьшение мышечной массы, обвислый живот.

Диагностика

Диагностика трудоемка и довольно длительная. Кроме рутинных анализов крови и мочи необходимо проведение дополнительного обследования. Самым простым, доступным и недорогим методом является анализ мочи на соотношение кортизол/креатинин. Однако у этого метода есть несколько недостатков: во-первых часто возникают сложности с забором образца мочи владельцем самостоятельно, а при сдаче в клинике ( что является стрессом для животного) возможно получение ложно положительных результатов; во-вторых – нормальные значения позволяют исключить гиперадренокортицизм, но не позволяют подтвердить его. Основанием для постановки диагноза служит малая дексаметазоновая проба – это стимуляционный тест, занимающий около 8-9 часов. Так же, для уточнения локализации образования проводят УЗИ надпочечников и большую дексаметазоновую пробу. Реже есть показания для проведения МРТ головного мозга для оценки размера и положения новообразования.

Лечение

Лечение зависит от локализации новообразования и клинического состояния животного. При гипофизарной форме показана консервативная терапия препаратами, блокирующими синтез кортизола. При надпочечниковой — подход очень индивидуален, зависит от многих факторов.

В связи с тем, что синдром Кушинга – заболевание пожилых животных часто есть противопоказания к операции, поэтому выбирают консервативный метод. К сожалению, есть трудности с приобретением препаратов, так как они мало востребованы и не завозятся в Россию в большом количестве. В основном приходится заказывать на иностранных сайтах или в интернет-магазинах.

При успешной диагностике и правильном лечении у животных нормализуется качество жизни, применение препаратов пожизненное, однако не обременительное для хозяев.

Статья подготовлена врачами терапевтического отделения «МЕДВЕТ»
© 2015 СВЦ «МЕДВЕТ»

Гиперадренокортицизм собак (синдром Кушинга) | Ветеринарная клиника доктора Шубина

Введение

Данная статья – всего лишь обзор по гиперадренокортицизму, который не претендует на роль руководства по диагностике и лечению. Для получения более полной информации следует обратиться к специализированным источникам.

Определения

Гиперадренокортицизм – клинический синдром, развивающейся при избытке в организме кортикостероидов.

Синоним: синдром Кушинга

Регуляция синтеза кортикостероидов

Надпочечники – парные эндокринные железы расположенные краниомедиально к почке. Каждая состоит из двух функционально различных эндокринных желез различного эмбрионального происхождения. Мозговой слой ответственен за секрецию адреналина и норадреналина, корковый слой секретирует глюкокортикоиды, минералокортикоиды и андрогены.

Синтез и высвобождение глюкокортикоидов и андрогенов находится под абсолютным контролем концентрации адренокортикотропного гормона (АКТГ), который секретируется в передней доле гипофиза под воздействием кортикотропин высвобождающего гормона (КВГ) гипоталамуса. Выработка КВГ повышается при низком уровне гидрокортизона в плазме и под воздействием стрессовых факторов, снижается при высоком уровне кортикостероидов плазмы.

Этиология

В развитие гиперадренкортицизма выделяют две основные причины – избыточная выработка кортикостероидов при повышении уровня АКТГ (гипофизарный гиперадренокортицизм), избыточная выработка кортикостероидов надпочечниками в отсутствии повышения уровня АКТГ (надпочечниковый гиперадренокорицизм). Отдельно выделяется ятрогенный гиперадренокортицизм – повышение уровня кортикостероидов при введение их в организм в виде различных препаратов.

Таблица. Причины гипофизарного и надпочечникового гиперадренкортицизма и частота встречаемости.

Гипофизарный гиперадренокортицизм (≈85%)
• Микроаденома гипофиза (≈70%)
• Макроаденома гипофиза (≈30%)
Надпочечниковый гиперадренокортицизм (≈15%)
• Новообразования надпочечников (аденома и аденокарцинома ≈50/50)

Патогенез

Кортизол оказывает различные эффекты на организм. В основном он влияет на метаболизм углеводов, белков и жиров, поддерживая глюконеогенез. Ниже приведены основные изменения в организме при избытке кортикостероидов.

Метаболизм углеводов
• Стимулирует глюконеогенез (повышение отложение гликогена в печени).
• Вызывает развитие вторичного гиперинсулинизма в попытке ограничить активность кортизола.
• Предрасполагает к развитию инсулинорезистентности.
Метаболизм белков
• Стимулирует катаболизм белков с последующим уменьшением объема мышечной ткани.
• Стимулирует превращение аминокислот в глюкозу.
• Стимулирует синтез белков в печени.
Метаболизм жира
• Стимулирует липолиз с последующим высвобождением свободных жирных кислот и глицерола.
• Стимулирует перераспределение жировой ткани.
Воспалительный и иммунный ответ
• Снижение воспалительного ответа.
• Угнетение функции иммунной системы и ослабление иммунного ответа.
Костная ткань
• Остеопороз по причине повышенного катаболизма белков и отрицательным балансом кальция.
Кожа
• Истончение и нарушения заживления по причине повышения катаболизма белков.
• Отложения кальция.
Кровь
• Эритроцитоз.
• Нейтрофилия, лимфопения, эозинопения .
Почки.
• Повышение диуреза по причине нарушения высвобождения АДГ.
• Повышенная экскреция кальция.
Гипоталамус, гипофиз
• Угнетение выработки КВГ и АКТГ

Клинические признаки

Заболеваемость

У собак, заболевание чаще проявляется в среднем и пожилом возрасте (7-12 лет), но вероятно развитие также и у молодых животных. Выявлена породная предрасположенность к гипофизарному адренокртицизму у таких пород как миниатюрный пудель, такса, боксер, бостон терьер, бигль. Новообразования надпочечников чаще развиваются у собак крупных пород, с большей встречаемостью у самок (3:1)

История заболевания

Заболевание развивается постепенно на протяжении нескольких месяцев и владелец обычно не придает значения первым симптомам. Вначале отмечается непереносимость физических нагрузок, собака быстро устает и отказывается взбираться на ступеньки по причине мышечной слабости. Затем развивается полиурия/полидипсия, полифагия, провисание живота, видимая атрофия мышц, участки алопеции на коже.

Данные физикального обследования

Изменения кожи характеризуются двусторонней симметричной алопецией, гиперпигментацией, образованием комедонов, истончением и гипотонией. Вероятно развитие кожного кальциноза (calcinosis cutis), кожной инфекции и демодекоза.

Гипотрофия мышц определяется уменьшением объема мышечной массы конечностей и провисанием живота, при пальпации которого вероятно идентифицировать гепатомегалию. Вероятны изменения со стороны репродуктивной системы в виде атрофии семенников, гипертрофии клитора, простатомегалии у кастрированных самцов. Вероятно также формирование перианальной аденомы у самок и кастрированных самцов.

Другие, более редкие признаки включают в себя разрыв передней крестовидной связки у малых собак, незаживающие язвы роговицы и слепота.

Лабораторные данные

Общий анализ крови часто выявляет повышение гематокрита и стрессовую лейкограмму. В биохимическом профиле характерно значительное повышение ЩФ, повышение АЛТ, гиперхолестеролемия, гипергликемия, снижение уровня мочевины. При анализе мочи часто определяется бактериурия без пиурии, гипостенурия или моча с минимальной концентрацией, вероятна глюкозурия и протеинурия.

Данные радиографии

При обзорной радиографии характерно увеличение печени и объема брюшной полости, вероятно обнаружение кальцификации бронхов, кальциноза кожи, остеопороза.

Диагностика

Предварительный диагноз гиперадреноортицизма – на основании клинических проявлений, для постановки окончательного диагноза используются различные методы для определения уровня гормонов а затем используются методы визуализации гипофиза и надпочечников.

Скрининговые и дифференцирующие тесты.

Определение только базального уровня кортизола в покое имеет ограниченную диагностическую ценность, из за вероятно одинакового уровня у больных и здоровых животных. Чаще всего для постановки диагноза используются следующие тесты: стимулирующая проба с АКТГ; тест супрессии низкими дозами дексаметазона; измерение соотношение кориткостероидов и креатинина в моче, тест определения уровня АКТГ и некоторые другие. Ни один из этих тестов не совершенен, и все они могут давать как ложно положительные так и ложно отрицательные результаты. Описания протоколов исследований и прочих тестов следует смотреть в специализированных руководствах, здесь приводится лишь их краткое описание.

Тест супрессии низкими дозами дексаметазона для подтверждения наличия гиперадренокортицизма как такового. Животному вводится низкая доза дексаметазона и через 8 часов отбирается кровь для определения уровня базального гидрокортизона. У здорового животного отмечается снижение уровня кортизола, у больного животного уровень гидрокортизона остается на высоком уровне (кортизол плазмы ≥ 40 нмоль/л). Достоверность данного теста составляет порядка 90-95%.

Тест измерения соотношения кортизола и креатинина в моче позволяет провести интегрированную оценку производства кортизола за период времени. Он также нацелен на подтверждении наличия гиперадренокортицизма как и предыдущий тест. Положительный результат оценивается при показателе 0,88, отрицательный при 0,98.

Стимулирующая проба с АКТГ проводится в попытке разграничить гипофизарный и надпочечниковый гиперадренокортицизм. После замера базального уровня кортизола проводится инъекций синтетического АКТГ и через 30-60 минут проводится повторный замер уровня кортизола. У собак с надпочечниковым гиперадренокортицизмом происходят значительный рост уровня кортизола, у собак в гипофизарным гиперадренокортицизмом уровень кортизола не претерпевает значительных изменений.

Тест с измерением базального уровня АКТГ также проводится в попытке разграничить гипофизарный и надпочечниковый гиперадренокортицизм. Концентрация эндогенного АКТГ у нормальных собак колеблется от 20 до 80 пг/мл. У собак с новообразованиями надпочечников уровень АКТГ значительно снижается (< 10 пг/кг), тогда как при гипофизарном гиперадренокортицизме отмечается высокий уровень АКТГ (>45 пг/кг).

Диагностическая визуализация

Оптимальными методами визуализации при гипеадренокортицизме являются КТ и МРТ, они позволяют четко разграничить объем и структуру образований гипофиза и надпочечников. УЗИ также позволяет оценить новообразования надпочечников, но для точной диагностики предпочтительны данные КТ и МРТ. При обзорной радиографии вероятна идентификация минерализации в зоне проекции надпочечников.

Лечение

Митотан

Митотан (o,p’- DDD) – вызывает тяжелый и прогрессивный некроз сетчатой и пучковой зон надпочечников, но обычно не затрагивает клубочковую зону. Долгое врем этот препарат служил препаратом выбора в терапии гиперадренокортицизма, но с введением в практику трилостана (trilostane) используется практически только при не операбельных опухолях надпочечников.

Трилостан (trilostane, веторил, vetoryl)

Трилостан (trilostane, веторил, vetoryl) – ингибитор синтеза кортикостероидов и альдостерона в надпочечниках. Действие препарата дозозависимо и обратимо. С введением в практику он практически вытеснил митотан ввиду обратимости действия и малого объема побочных эффектов.

Адреналэктомия и гипофизэктомия.

Одни или двустороння адреналэктомия – метод выбора при новообразованиях надпочечников. Гипофизэктомия проведенная в специализированных клиниках показывает обнадеживающие результаты при гипофизарном адренокортицизме.

Радиотерапия гипофиза

Дает хорошие долгосрочные результаты при новообразованиях гипофиза. Метод требует много времени и средств.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.

Болезнь и синдром Кушинга или гиперадренокортицизм

Гиперадренокортицизм (синдром Кушинга) - одно из самых распространенных заболеваний эндокринной системы у собак и достаточно редко встречающийся недуг у кошек. Причиной болезни является повышенная выработка гормонов коры надпочечников, в основном кортизола.

Различают гиперадренокортицизм спонтанный, который может быть вызван как гиперплазией гипофиза или поражением его опухолью (болезнь Кушинга), так и первичным заболеванием надпочечников - аденома или карцинома надпочечника (синдром Кушинга). Существует и ятрогенный гиперадренокортицизм, вызванный избыточным поступлением в организм кортикостероидных гормонов извне.

Заболеванию подвержены в основном пожилые животные – средний возраст 7-12 лет. Хотя при гипофизарном адренокортицизме возрастной диапазон может составлять от 2 до 16 лет. Болезнь может проявиться у животного любой породы, но наиболее предрасположены пудели, таксы, боксеры, различные терьеры, бигли.

Клинические симптомы связаны с многогранным влиянием кортизола практически на все жизненно важные системы – мочеполовую, сердечно-сосудистую, нервную, скелетно-мышечную, репродуктивную и иммунную. Также поражается печень, а также кожа, почки и другие эндокринные железы. Основные признаки, на которые в первую очередь следует обратить внимание владельцу животного - сильная жажда и учащенное мочеиспускание с недержанием мочи как в течение дня, так и ночью. Также в этиологии болезни отмечается повышенный аппетит, отвисший живот, сонливость, непереносимость физических нагрузок и мышечная слабость, ожирение. Из кожных проявлений – симметричная алопеция, кальциноз и гиперпигментация кожи. Встречаются нарушения полового цикла, атрофия семенников. Более редки неврологические признаки, связанные с новообразованием гипофиза - депрессия, нарушение координации движений, слепота, анизокория (неравенство величины зрачков правого и левого глаза) и т.п. К сопутствующим проявлениям относят вторичный сахарный диабет, тромбоэмболию легочной артерии, инфекции мочеполовой системы, пиодермию.

При проведении лабораторных исследований в крови выявляются следующие тенденции: высокий уровень щелочной фосфатазы; повышение уровней АЛТ, холестерина, глюкозы; эритроцитоз; эозинопению; лимфопению; лейкоцитоз; низкий уровень гормонов щитовидной железы.

Моча имеет низкую плотность, иногда имеет место протеинурия и пиурия. Проведение УЗИ и рентгенографии брюшной полости позволяет выявить наличие опухолей надпочечника, кроме того при синдроме Кушинга характерна гепатомегалия (увеличение печени). Для более точного подтверждения диагноза в гуманной медицине используют КТ и МРТ гипофиза и надпочечников.

Определение базального кортизола в сыворотке крови имеет низкую диагностическую ценность. Поэтому, для подтверждения диагноза проводят определенные скрининг-тесты. Для первичной диагностики можно использовать соотношение кортизол/креатинин в моче (при отрицательном результате – данный диагноз маловероятен).

Малая дексаметазоновая проба и стимулирующая проба с АКТГ позволяют с высокой точностью выявить гиперадренокортицизм. Большая дексаметазоновая проба позволяет дифференцировать гиперадренокортицизм надпочечникового и гипофизарного происхождения.

Лечение при новообразовании надпочечника заключается в адреналэктомии (хирургическая операция удаления надпочечника). При консервативном лечении препаратом выбора врачей ветеринарного центра "Зоовет" является митотан, его применяют как при болезни, так и при синдроме Кушинга. Однако собакам с опухолью надпочечника требуются часто более высокие дозы, чем собакам с гипофизарным гиперадренокортицизмом. Альтернативные методы лечения заключаются в медикаментозной терапии L-депренилом, кетоконазолом (низоралом), ципрогептадином (перитолом). У разных животных в разных исследованиях результаты лечения были неодинаковы (часто эффективность терапии не превышала 25%). Гипофизэктомия (удаление опухолей гипофиза хирургическим путем) и облучение гипофиза практически не используются вследствие отсутствия надлежащего технического оснащения и высокого риска при проведении подобной терапии.

У многих животных прогноз благоприятный – особенно если после начала медикаментозной терапии митотаном животное пережило 16-недельный срок. Срок выживания в одном из проведенных исследований колебался от нескольких недель до 7 лет. Средний период составляет около 2 лет. Плохой прогноз при макроаденоме гипофиза, адренокарциноме надпочечника с метастазами и у животных с неврологическими проявлениями.

№AN100ACT, АКТГ (адренокортикотропный гормон): показатели, норма

Определение концентрации эндогенного АКТГ применяется для дифференциации гипофизарно-зависимого адренало-зависимого гиперадренокортицизма и первичного и вторичного гипоадренокортицизма.

Измерение базальной концентрации АКТГ не используется для диагностики гиперадренокортицизма, поскольку АКТГ имеет периоды эпизодической секреции, и его значения перекрываются между нормальными и выявляемыми при гипофизарно-зависимом гиперадренокортицизме.

Синтез и высвобождение глюкокортикоидов из коры надпочечников почти полностью находятся под контролем АКТГ, который выделяется из передней доли гипофиза и регулируется кортикотропин-рилизинг-гормоном (КРГ) гипоталамуса. АКТГ вызывает выделение из коры надпочечников кортизола, концентрация которого в сыворотке крови сразу повышается. Кортизол оказывает прямое воздействие по механизму отрицательной обратной связи на гипоталамус (снижает выработку КРГ) и гипофиз (уменьшает образование АКТГ). Кроме того, существует внутренняя регуляторная связь между гипоталамусом и гипофизом, контролирующая выработку ими КРГ и АКТГ, и, в конечном счете ‒ уровень кортизола.

Гиперадренокортицизм (ГАК) ‒ клиническое расстройство, развивающееся в результате чрезмерной выработки глюкокортикоидов. ГАК является результатом развития либо АКТГ-секретирующей аденомы гипофиза, либо вызван двусторонней гипертрофией надпочечников или функциональной опухолью коры надпочечников. АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза являются наиболее распространенной причиной ГАК, как у собак, так и у кошек. Ятрогенная форма ГАК развивается вторично по отношению к введению избыточных доз кортикостероидов и проявляется почти исключительно у собак. Скрининговые тесты, такие как АКТГ-стимулирующий тест и малая дексаметазоновая проба (МДП), выполняются первоначально для подтверждения диагноза ГАК с последующим проведением дифференциальных тестов для определения причины. Различные тесты включают в себя измерение эндогенного АКТГ, большую дексаметазоновую пробу(БДП) и ультразвуковое исследование надпочечников. Концентрация эндогенного АКТГ увеличивается или находится на верхней границе нормы при адренало-зависимом гиперадренокортицизме вследствие беспрепятственного синтеза гормона опухолевой тканью гипофиза.

Уровень АКТГ снижается при наличии опухолей надпочечников в результате ингибирования отрицательной обратной связи.
По результатам теста на определение концентрации эндогенного АКТГ можно проводить различие между первичным и вторичным гипоадренокортицизмом.

Первичный гипоадренокортицизм развивается вследствие идиопатической деструкции коры надпочечников, что приводит к прекращению выработки альдостерона и глюкокортикоидов надпочечниками и к увеличению АКТГ вследствие отсутствия тормозных влияний. Редко встречаемый вторичный гипоадренокортицизм возникает в результате поражений гипофиза. Прекращение синтеза АКТГ гипофизом приводит к атрофии только кортизол-секретирующих слоев коры надпочечников.

Главным минералокортикоидом коры надпочечников является альдостерон. Секреция альдостерона в основном регулируется ренин-ангиотензиновой системой и концентрацией калия в сыворотке крови. АКТГ оказывает только «разрешительное» влияние на его секрецию в физиологических дозах. Вместе с тем, фармакологические дозы АКТГ вызывают секрецию альдостерона, например, при выполнении теста со стимуляцией АКТГ. Альдостерон в первую очередь действует на проксимальные извитые канальцы почек, повышая реабсорбцию натрия, а также на дистальные извитые канальцы, увеличивая реабсорбцию натрия в обмен на ионы калия, что по осмотическому градиенту приводит к задержке воды в организме.

ПРЕАНАЛИТИКА

Для определения уровня АКТГ рекомендовано производить взятие крови в утренние часы, по возможности избегая стресса у животного. Необходимо соблюдение голодной диеты в течение минимум 12 часов.
Образец стабилен при температуре хранения -17°С…-23°С в течение одного месяца, при условии соблюдения преаналитических требований по взятию биоматериала на гормональные исследования. В связи с коротким сроком полураспада молекулы АКТГ, плазма должна быть отделена от форменных элементов и заморожена не позднее 15 минут после взятия крови! Транспортировка в лабораторию должна осуществляться при -17°С…-23°С.


ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Результаты исследования содержат информацию исключительно для врачей. Диагноз ставится на основании комплексной оценки различных показателей и дополнительных сведений.

Единицы измерения: пг/мл.
Пересчет единиц измерения: пмоль/л х 4,541 (пг/мл).

Референсные значения:
Собаки: 10-80 пг/мл.
Кошки: 10-60 пг/мл.

Повышение уровня:
Гиперадренокортицизм (ГАК).
Первичный гипоадренокортицизм.
Экзогенный АКТГ (в АКТГ-стимулирующем тесте).

Понижение уровня:
Опухоль надпочечников.
Ятрогенная форма ГАК.
Вторичный гипоадренокортицизм.

Болезнь Кушинга (гипофизарный гиперадренокортицизм) у животных - эндокринная система

• Тест подавления низких доз дексаметазона

Не существует единого теста или комбинации тестов, которые на 100% точны для диагностики болезни Кушинга. Чувствительность и специфичность отдельных тестов или комбинаций тестов повышается, когда они применяются к популяции пациентов, у которых может быть гиперадренокортицизм.Диагноз должен быть основан на соответствующих клинических признаках, сопровождаемых минимальными отклонениями в базе данных (например, высокий холестерин, SAP), и подтвержден с помощью соответствующего скринингового теста на гиперадренокортицизм. Если результаты скринингового теста неубедительны или если лабораторные отклонения, связанные с гиперадренокортицизмом (например, повышенное САД), отмечаются у собаки без клинических признаков, собаку следует повторно обследовать через 3–6 месяцев, а не лечить без окончательного диагноза. В частности, диагностика болезни Кушинга, вызванной половыми стероидами, может быть особенно сложной.

Отношение кортизола к креатинину в моче (UCCR) - это высокочувствительный тест, позволяющий отличить здоровых собак от собак с гиперадренокортицизмом, но он не является высокоспецифичным, поскольку собаки с умеренным и тяжелым недугом надпочечников также демонстрируют повышенное соотношение. UCCR следует определять на основе собранной хозяином дома мочи свободного улова. Стресс при транспортировке собаки или кошки в ветеринарную больницу, стресс от цистоцентеза или того и другого может быть достаточно, чтобы вызвать ложное повышение UCCR.Повышенный UCCR должен быть подтвержден тестом на стимуляцию АКТГ, внутривенным тестом на подавление низких доз дексаметазона (LDDS) или пероральным тестом LDDS.

Тест LDDS является предпочтительным скрининговым тестом на гиперадренокортицизм собак при правильном использовании. Только 5–8% собак с ПДГ демонстрируют пониженную концентрацию кортизола через 8 часов (т. Е. Ложноотрицательные результаты). Кроме того, у 30% собак с PDH наблюдается подавление через 3 или 4 часа с последующим «уходом» от подавления через 8 часов; этот паттерн является диагностическим для PDH, что делает ненужным дальнейшее тестирование.Основным недостатком теста LDDS является отсутствие специфичности у собак с заболеваниями, не связанными с надпочечниками:> 50% собак с заболеваниями, не относящимися к надпочечникам, имеют положительный тест LDDS. В таких случаях собаке следует дать возможность вылечиться от непочечникового заболевания перед тестированием на гиперадренокортицизм с помощью теста LDDS.

Другой вариант, особенно у кошек, - выполнить устный тест LDDS с использованием UCCR в качестве дискриминатора. В этом тесте для определения исходного уровня собирается утренняя моча в дни 1 и 2.На второй день после сбора мочи каждые 6 часов вводят три дозы дексаметазона в дозе 0,1 мг / кг (кошки) или 0,01 мг / кг (собаки), а на следующее утро собирают образец мочи для измерения UCCR. После того, как анализ первых двух UCCR показал повышение уровня кортизола в моче для подтверждения диагноза гиперадренокортицизма, эти два образца можно объединить в один «предварительный» или исходный образец. Если UCCR снижается на 50% после перорального приема дексаметазона, диагноз гипофизарно-зависимого гиперадренокортицизма может быть подтвержден. Однако диагноз адреналозависимого гиперадренокортицизма нельзя предполагать из-за отсутствия подавления; поэтому может потребоваться дальнейшее тестирование с использованием эндогенного АКТГ или визуализация с помощью ультразвука.

Тест стимуляции АКТГ используется для диагностики различных адренопатических нарушений, включая эндогенный или ятрогенный гиперадренокортицизм и спонтанный гиперадренокортицизм. В качестве скринингового теста для диагностики естественного гиперадренокортицизма он имеет диагностическую чувствительность ~ 80–85% и более высокую специфичность, чем тест LDDS. В одном исследовании только 15% собак с заболеваниями, не относящимися к надпочечникам, имели повышенный ответ на стимуляцию АКТГ. Опухоли надпочечников особенно трудно диагностировать с помощью теста на стимуляцию АКТГ; тем не менее, тест на стимуляцию АКТГ - это тест выбора при ятрогенном гиперадренокортицизме.

У собак с избытком половых стероидов надпочечников результаты стимуляции АКТГ и LDDS могут быть отрицательными, так как концентрация кортизола в сыворотке в норме. Это может быть связано с избытком предшественников кортизола. Повышение прогестерона, 17-ОН-прогестерона, андростендиона, тестостерона и эстрогенов может потребовать динамического тестирования надпочечников с использованием теста стимуляции АКТГ и измерения половых стероидов в дополнение к кортизолу.

После подтверждения диагноза гиперадренокортицизма может потребоваться дифференциация гипофизарного и адреналозависимого заболевания.Хотя у большинства собак с гиперадренокортицизмом есть PDH, в атипичных случаях (например, у собак с анорексией и гиперадренокортицизмом) уместен тест на дифференциацию. В частности, дифференциация ПДГ (часто макроаденомы) от опухолей надпочечников часто необходима у крупных пород.

Тест на подавление высоких доз дексаметазона (HDDS) работает по принципу, согласно которому автономная гиперсекреция АКТГ гипофизом может подавляться супрафизиологическими концентрациями стероида. Собаки с автономными кортизол-продуцирующими опухолями надпочечников максимально подавили выработку АКТГ с помощью нормального механизма обратной связи; Таким образом, введение дексаметазона, независимо от того, насколько высока доза, не может подавить концентрацию кортизола в сыворотке крови.Однако у собак с ПДГ высокая доза дексаметазона может подавлять АКТГ и, следовательно, секрецию кортизола. Одно важное предостережение заключается в том, что собаки с макроаденомами гипофиза (15–50% собак с ПДГ) не подавляют АКТГ в тесте HDDS.

Измерение эндогенных концентраций АКТГ в плазме - самый надежный способ отличить ПДГ от опухолей надпочечников. Собаки с опухолями надпочечников имеют низкие или неопределяемые концентрации АКТГ; Напротив, собаки с ПДГ имеют нормальную или повышенную концентрацию АКТГ.Недавно исследователи обнаружили, что добавление ингибитора протеазы апротинина к цельной крови в пробирках с ЭДТА ингибирует деградацию АКТГ. Образцы можно собирать, центрифугировать в центрифуге без охлаждения и хранить до 4 дней при температуре <4ºC.

Диагностическая визуализация гипофиза и надпочечников может быть выполнена с помощью рентгенографии брюшной полости, УЗИ, КТ или МРТ. Рентгенограммы брюшной полости должны быть получены для всех собак, у которых не проводится супрессия на HDDS; ~ 30–50% собак с опухолями надпочечников имеют минерализованную массу в области надпочечников. Ультразвуковое исследование брюшной полости - более чувствительный способ выявления опухолей надпочечников. Кроме того, у собак с карциномой надпочечников могут наблюдаться метастазы в печень или инвазия в полую вену. КТ или МРТ головного мозга или брюшной полости у собак, которые не подавляют HDDS, могут продемонстрировать одностороннее увеличение надпочечников (50%), макроаденому гипофиза (25%) или микроаденому гипофиза (25%).

Лечение болезни Кушинга у собак

Изображение

Español

Ваша 9-летняя собака в последнее время пила намного больше и ела все, что было видно.К тому же у него появился живот и выпадают волосы. Посещение ветеринара и некоторые диагностические тесты подтверждают, что у него гиперадренокортицизм, широко известный как болезнь Кушинга. Болезнь Кушинга возникает, когда организм вырабатывает слишком много гормона кортизола. Кортизол вырабатывается и накапливается надпочечниками, двумя маленькими железами, расположенными над почками.

Собаки, кошки и лошади, а также люди могут заболеть болезнью Кушинга. Это чаще встречается у собак, чем у кошек или лошадей.

«Кортизол - один из естественных стероидов организма», - говорит Энн Столман, доктор медицинских наук, ветеринар из Центра ветеринарной медицины FDA, добавляя, что нормальное количество кортизола помогает организму адаптироваться во время стресса. Кортизол также помогает регулировать правильный вес тела, структуру тканей, состояние кожи и другие особенности хорошего здоровья.

Но слишком много кортизола ослабляет иммунную систему, делая организм уязвимым для других болезней и инфекций.

Два общих типа

В большинстве случаев болезнь Кушинга у собак возникает естественным путем и зависит от гипофиза или надпочечников. Около 80–85 процентов синдрома Кушинга зависит от гипофиза, то есть вызвано опухолью гипофиза, железой размером с горошину у основания мозга.

Гипофиз вырабатывает ряд гормонов, в том числе адренокортикотропный гормон (АКТГ). Опухоль гипофиза вызывает гиперпродукцию АКТГ, который с кровотоком попадает в надпочечники, стимулируя их вырабатывать больше кортизола, чем нужно организму.

У остальных 15–20 процентов собак Кушинга опухоль одного или обоих надпочечников производит избыток кортизола.

Тип болезни Кушинга может определять, какое лечение будет назначено.

Ветеринары используют анализы крови, чтобы диагностировать болезнь Кушинга и дифференцировать заболевание, вызванное гипофизом или надпочечниками. Они также могут использовать ультразвук, чтобы обнаружить опухоль надпочечника.

Симптомы болезни Кушинга

Болезнь Кушинга обычно возникает у собак среднего и старшего возраста. Заболевание развивается медленно, и не всегда первые признаки обнаруживаются. Симптомы у собак включают

.

• Повышенная жажда
• учащенное мочеиспускание
• повышенный аппетит
• снижение активности
• одышка
• тонкая или хрупкая кожа
• Выпадение волос
• рецидивирующие кожные инфекции
• Увеличение живота, в результате чего вид "пузатый"

Лечение болезни Кушинга

Большинство ветеринаров лечат адреналиновую и гипофизарную болезнь Кушинга с помощью лекарств.«Единственный способ« вылечить »болезнь Кушинга - удалить опухоль надпочечников, если болезнь зависит от надпочечников и опухоль не распространилась», - говорит Столман. Однако из-за сложности и рисков хирургического вмешательства в большинстве случаев лечатся медикаментами. Хирургические методы удаления опухолей гипофиза у собак изучаются, но хирургическое вмешательство не является широко доступным вариантом.

Хотя болезнь Кушинга обычно сохраняется на всю жизнь, болезнь обычно лечится с помощью лекарств. «Для ветеринара важно регулярно осматривать собаку и делать анализы крови», - говорит Столман.«Мониторинг анализов крови и реакции на лечение помогает определить правильную дозу, которую, возможно, придется периодически корректировать».

Обычно требуются частые анализы крови и ветеринарные осмотры в первые несколько месяцев после начала лечения, а затем каждые несколько месяцев после этого, в зависимости от реакции собаки на лечение и переносимости лекарства.

Веторил (трилостан), одобренный FDA в 2008 году, является единственным лекарством, одобренным для лечения гипофизарной и надпочечниковой зависимости Кушинга у собак.Это лекарство, отпускаемое по рецепту, останавливает выработку кортизола в надпочечниках. Веторил не следует давать собаке

• имеет заболевание почек или печени
• принимает определенные лекарства, используемые для лечения болезней сердца
• беременна

Наиболее частыми побочными эффектами препарата являются плохой или пониженный аппетит, рвота, упадок сил, диарея и слабость. Иногда могут возникать более серьезные побочные эффекты, включая кровавую диарею, коллапс, серьезный дисбаланс натрия / калия и разрушение надпочечников, что может привести к смерти.В 2014 году при участии CVM производитель обновил информацию о мониторинге пациентов и побочных эффектах на вкладыше к упаковке. Хотя не доказано, что препарат вызывает Веторил, в CVM сообщается о некоторых дополнительных побочных эффектах, которые теперь включены в листок-вкладыш: надпочечниковая недостаточность, тряска, повышенные уровни печеночных ферментов и повышенные тесты почек.

Только один другой препарат, аниприл (селегилин), одобрен FDA для лечения болезни Кушинга у собак, но только для лечения неосложненной гипофизарной болезни Кушинга.

Ветеринары часто использовали химиотерапевтический препарат для людей, лизодрен (митотан), не по назначению, для лечения болезни Кушинга у собак. Лизодрен разрушает слои надпочечников, вырабатывающие кортизол. Это требует тщательного наблюдения и может иметь серьезные побочные эффекты.

«Не по назначению» или «вне маркировки» означает, что ветеринары могут на законных основаниях прописывать лекарственные препараты для человека животным для целей, не указанных на этикетке, или для других видов животных, или в дозах, отличных от указанных на этикетке. Но поскольку собаки могут непредсказуемо реагировать на лекарства для людей, говорит Столман, полезно иметь доступные методы лечения, которые были изучены на собаках и одобрены специально для них.

«Лечение Кушинга - это баланс, - говорит Столман. «Но собаки с этим заболеванием могут жить хорошей жизнью, если за ними внимательно наблюдает ветеринар, а владелец старается доставить собаку на анализ крови и осмотры, следить за побочными эффектами и давать лекарства в соответствии с указаниями».

Чтобы узнать больше о сообщениях о побочных эффектах веторила, аниприла или других препаратов для животных, свяжитесь с FDA по телефону 1-888-FDA-VETS или в Интернете по адресу: http://www.fda.gov/AnimalVeterinary/SafetyHealth.

Гиперадренокортицизм собак | Ветеринарные отделения штата Айова

Автор: Донниэль Р.

---

Введение

Гиперадренокортицизм (HAC) или синдром Кушинга определяется как гиперпродукция глюкокортикоидов эндогенно или экзогенно. ⁷ Существует два типа эндогенного перепроизводства. Первый, адреналозависимый гиперадренокортицизм (АДГ), включает функциональную аденому или карциному надпочечника. ⁷ Вторая форма, гипофизарно-зависимый гиперадренокортицизм (ПДГ), включает опухоль гипофиза, которая чрезмерно секретирует адренокортикотропный гормон (АКТГ). ⁸ Наконец, экзогенная форма, называемая ятрогенным HAC, возникает из-за хронического воздействия глюкокортикоидов, что приводит к снижению уровня АКТГ и атрофии надпочечников. ⁹

Патофизиология

Нормальная ось коры надпочечников имеет баланс положительной и отрицательной обратной связи для поддержания нормального уровня кортизола в организме. Когда организм подвергается стрессу, положительная обратная связь отправляется в гипоталамус, чтобы инициировать повышение уровня кортизола. Гипоталамус высвобождает кортизол-рилизинг-гормон (CRH) в переднюю долю гипофиза, который запускает выброс АКТГ в кору надпочечников. ⁶ В коре надпочечников фасциальная зона выделяет кортизол. Когда уровень кортизола высок, он действует как отрицательная обратная связь на гипоталамус и гипофиз, снижая уровень CRH и ACTH. ⁶ В то время как при PDH и ADH опухоли не реагируют на отрицательную или положительную обратную связь адренокортикальной оси, тем самым нарушая тонкий баланс, необходимый для поддержания нормального уровня кортизола в организме.

На

PDH приходится около 80-85% случаев HAC. ⁸ Опухоль надпочечника выделяет избыток АКТГ, который вызывает двустороннюю гиперплазию надпочечников и чрезмерную секрецию кортизола. Опухоль гипофиза может быть обнаружена в 70% случаев в дистальной части и в 30% случаев в промежуточной части.

ADH не такая распространенная форма HAC по сравнению с PDH. Примерно 15-20% случаев HAC - это ADH.7 При ADH опухоль обычно односторонняя и одиночная.Контралатеральный надпочечник обычно атрофирован из-за низкого уровня АКТГ, вызванного отрицательной обратной связью высокого уровня кортизола в гипофизе. ⁷

Пристрастие и клинические признаки

Обе формы эндогенного HAC, по-видимому, имеют склонность к пожилым собакам, повышая вероятность после двенадцатилетнего возраста. ⁴ Оба типа также, по-видимому, чаще развиваются у собак с избыточным весом. ⁴ Однако они различаются породой и наличием полового пристрастия.ADH имеет тенденцию возникать у собак средних и крупных пород и, по-видимому, имеет предрасположенность к сук в 60-65% случаев. ^2,7 Принимая во внимание, что PDH обычно встречается у мелких собак, особенно у такс, гончих, пуделей, терьеров и миниатюрных шнауцеров. ⁸ ПДГ, похоже, не питает привязанности к какому-либо конкретному полу.

Наиболее частые клинические признаки HAC включают следующие: полидипсия, полиурия, полифагия, непереносимость тепла, вялость, увеличение живота (пузатый вид), мышечная слабость, увеличение веса, одышка, алопеция (особенно в области туловища) и гиперпигментация. ^2,7,9 Полиурия вызвана тем, что кортизол препятствует действию антидиуретических гормонов на почечные канальцы. ⁷ Вода не реабсорбируется, что приводит к полиурии. В результате полидипсия является компенсаторным механизмом. ² Кортизол также увеличивает аппетит, что приводит к полифагии и увеличению веса. Однако имейте в виду, что 5-10% пациентов с HAC страдают сопутствующим сахарным диабетом. ⁸ Таким образом, у этих пациентов может наблюдаться потеря веса вместо увеличения веса. Пузырьковый вид может быть вызван одним из следующих факторов или их комбинацией: катаболическим действием кортизола, вызывающим слабость в животе, гепатомегалию или перераспределение жира в брыжейке живота. ⁸ Чрезмерное дыхание вызвано слабостью дыхательных мышц, снижением респираторной податливости или легочной гипертензией. ⁸ В целом глюкокортикоиды обладают разнообразными метаболическими эффектами, которые в избытке могут вызывать множество проблем.

Диагностика

Общий анализ крови обычно выявляет стресс-лейкограмму (эозинопения, лимфопения, нейтрофилия без сдвига влево), реакцию регенерации (ядросодержащие эритроциты, эритроцитоз) и иногда базофилию. ² Химическая панель сообщает об увеличении ЩФ у 85-95% пациентов с HAC. ⁷ Другие результаты включают повышение АЛТ, гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию, гипергликемию, гипофосфатемию и снижение АМК. ^2,7 Анализ мочи обычно показывает снижение удельного веса мочи (<1,020) и протеинурию, вторичную по отношению к гломерулопатии с потерей белка. ⁸ Кроме того, у 60-80% пациентов с HAC соотношение белок: креатинин в моче превышает 1,0. Наконец, 40-50% пациентов с HAC имеют сопутствующую инфекцию мочевыводящих путей. Однако нормальные симптомы пиурии, гематурии или странгурии отсутствуют из-за противовоспалительных свойств глюкокортикоидов. ⁷

пациента с HAC имеют повышенный риск развития тромбоэмболии легочной артерии (ЛТЭ) из-за состояния гиперкоагуляции. ⁷ Итак, при проведении рентгенограмм грудной клетки могут присутствовать такие признаки ПТЭ, как гиповаскулярные поля легких, выпот в легкие, правосторонняя кардиомегалия и альвеолярные легочные инфильтраты. ⁸ В случае ADH метастазы в легкие могут присутствовать на рентгенограммах грудной клетки, если опухоль является карциномой.Рентгенограмма брюшной полости показывает гепатомегалию у 80-90% пациентов с HAC. Также есть возможность визуализировать опухоль надпочечников, так как около 50% из них кальцифицированы. ⁷

УЗИ брюшной полости также может помочь в диагностике пациента с HAC. При АДГ односторонняя опухоль надпочечников может иметь неправильную или округлую форму со смешанной эхогенностью. Контралатеральный надпочечник будет казаться атрофированным или может иметь нормальный размер и форму. ⁷ При ПДГ у пациентов обычно наблюдается двусторонняя симметричная адреномегалия с нормальной эхогенностью.

Существуют различные эндокринные скрининговые тесты для диагностики HAC. Некоторые могут просто диагностировать HAC, в то время как другие могут различать ADH и PDH. Соотношение кортизол: креатинин в моче отражает секрецию кортизола в течение нескольких часов. ⁷ Тест достаточно чувствителен, чтобы отличить нормальную собаку от собаки с HAC. Однако тест не является конкретным. У собак с умеренным или тяжелым заболеванием, не связанным с надпочечниками, также может быть повышенное соотношение. ² Итак, если используется этот тест, результаты следует рассматривать вместе с результатами другого эндокринного скринингового теста.Другой тест - тест стимуляции АКТГ. У пациентов с HAC будет повышенная реакция кортизола на АКТГ. ⁷ Считается золотым стандартом диагностики ятрогенного HAC. ⁷ Однако это не считается хорошим тестом для различения АДГ и ПДГ. Ведь он имеет только 61% чувствительность при диагностике ADH и 80% чувствительность при диагностике PDH. ⁹ Тест подавления низких доз дексаметазона (LDDST) может использоваться как диагностический и дифференциальный тест. Собака с HAC не будет демонстрировать снижение уровня кортизола после введения дексаметазона. ⁹ Тест очень чувствителен при диагностике собак с HAC. Однако специфичность составляет 40-50%, поскольку на результаты может повлиять сопутствующее заболевание, не связанное с надпочечниками. ⁷ Даже с учетом этого, «Заявление о консенсусе ACVIM 2012 года считает LDDST предпочтительным скрининговым тестом, если не подозревается ятрогенный HAC». ⁷ В качестве дифференциального теста LDDST использует три критерия, чтобы отличить PDH от ADH. Критерии следующие; через 4 часа после введения дексаметазона уровень кортизола должен быть меньше 1.0 мкг / дл или менее 50% от исходного уровня кортизола или через 8 часов уровни кортизола должны быть менее 50% от исходного уровня и более 1,4 мкг / дл. ⁸ Критерий позволяет успешно выделить 65% собак с HAC. ⁸ Однако 30-40% собак PDH и 100% собак ADH не соответствуют критериям.

Два других теста доступны для различения между ADH и PDH. Первый - это тест на подавление высокой дозы дексаметазона (HDDST). Он работает в соответствии с теорией, что высокая доза стероида может подавлять автономную секрецию АКТГ опухолью гипофиза.Однако у пациента с АДГ подавления не будет, потому что АКТГ уже подавлен за счет отрицательной обратной связи высоких уровней кортизола от опухоли надпочечников. ² Единственным исключением из этой теории являются собаки с макроаденомой гипофиза. ² В этой форме PDH, HDDST не подавляет уровни АКТГ, секретируемые опухолью. Второй тест - это тест на эндогенный АКТГ. У пациента с ПДГ может быть нормальный или повышенный уровень АКТГ. В то время как у пациента с АДГ уровень АКТГ будет от низкого до неопределяемого. ⁷ В целом, существует множество тестов для диагностики и дифференциации HAC. При принятии решения о том, какой тест использовать при диагностике HAC, необходимо учитывать преимущества, недостатки и возможные отклоняющиеся результаты.

Лечение

Хирургия - вариант для ADH. Может быть выполнена односторонняя адреналэктомия. Однако риск интраоперационных и послеоперационных осложнений высок. Интраоперационные осложнения возникают у 15% пациентов. ⁷ Послеоперационные осложнения, включая пневмонию, сепсис, почечную недостаточность и гипоадренокортицизм, встречаются у 50% пациентов. ⁷ Если у пациента с ППГ есть макроаденома, которая вызывает нейроглиальные признаки, возможно облучение.2 Облучение является эффективным методом с низкой заболеваемостью, но для исчезновения признаков ППГ может потребоваться несколько месяцев. ²

Медицинское лечение - это вариант как для ADH, так и для PDH. Для лечения HAC используются два основных препарата. Первый - митотан. Митотан избирательно разрушает клетки коры надпочечников, вызывая некроз и атрофию. ^7,2 Митотан иногда может останавливать рост или уменьшать размер опухолей надпочечников. ⁷ Тесты стимуляции АКТГ выполняются, чтобы определить, когда перейти от индукционной к поддерживающей дозе, а также для мониторинга гипоадренокортицизма. После установления поддерживающей дозы стимуляцию АКТГ следует проводить каждые три-шесть месяцев. ⁸ Второй препарат называется трилостан. Трилостан - конкурентный ингибитор 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы, который снижает синтез кортизола, альдостерона и андрогенов надпочечников. ⁵ Через десять-четырнадцать дней после первоначального назначения препарата и после любого увеличения дозы уровни кортизола следует проверять с помощью теста на стимуляцию АКТГ. ^5,7

Существуют и другие препараты для лечения HAC, помимо двух основных. Например, кетоконазол иногда используется у пациентов, которые не переносят митотан в достаточно высокой дозе, чтобы контролировать HAC. ⁹ Кетоконазол подавляет ферменты, ответственные за синтез кортизола. ⁹ Еще одно доступное лекарство - селегилина гидрохлорид. Он подавляет секрецию АКТГ за счет повышения уровня дофамина. Тем не менее, его эффективность сомнительна и использование утверждало. ^7,9 Итак, существует множество вариантов лечения, которые следует учитывать при принятии решения, какой путь выбрать при лечении HAC.

Прогноз

Прогноз для пациентов с HAC варьируется в зависимости от того, какое исследование анализируется. В одном исследовании лечение трилостаном увеличивало время выживания по сравнению с полным отсутствием лечения. ³ Другое исследование, сравнивающее время выживания с использованием митотана и трилостана, не показало существенной разницы. ¹ Средняя выживаемость собак, перенесших одностороннюю адреналэктомию, составила 992 дня с момента выписки. ⁷ В целом прогноз различается по времени выживания, но лечение действительно продлевает время выживания.

Разница в прогнозе и продолжительности жизни, вероятно, является прямым следствием сопутствующих заболеваний и осложнений, общих для пациентов с HAC. Приблизительно у 15-20% пациентов с ПДГ наблюдаются неврологические симптомы из-за увеличения размера опухоли гипофиза. ⁸ 86% собак с HAC, не получавших лечения, и 40% собак, получавших PDH, имеют гипертонию. ^7,8 Легочная тромбоэмболия - редкое осложнение, которое может возникнуть у собак с HAC. ⁸ Кроме того, 5-10% собак с HAC дополнительно страдают сахарным диабетом. ^7,8

В заключение, HAC - это эндокринное заболевание, которое проявляется по-разному. Две основные формы, ADH и PDH, имеют множество сходств, но также имеют четкие различия, которые могут помочь в их различении. Вариантов лечения предостаточно, и при выборе плана лечения необходимо учитывать преимущества, недостатки и исключения. Наконец, прогноз варьируется в зависимости от типа диагностированного HAC, лечения и наличия сопутствующих заболеваний.

---

Артикул:

1. Арены, К., Мелиан, К., Перес-Аленца, доктор медицины (2014). «Долгосрочное выживание собак с адреналозависимым гиперадренокортицизмом: сравнение между митотаном и трилостаном дважды в день». Journal of Veterinary Internal Medicine 28: 2, p. 473-480.
2. Кан, К. М., Лайн, С. (2010) Ветеринарное руководство Merck, десятое издание . Merck & Co., Inc. стр. 497-500.
3. Нагата, Н., Кодзима, К., Юки, М. (2017). «Сравнение времени выживания собак с гипофизарно-зависимым гиперадренокортицизмом в больнице первичной медико-санитарной помощи: леченные трилостаном и необработанные».” Journal of Veterinary Internal Medicine 31: 1, p. 22-28.
4. О’Нил, Д.Г., Скаддер, К., Фэр, Дж. М., Черч, Д. Б., МакГриви, П. Д., Томсен, П. К., Брудбелт, округ Колумбия (2016). «Эпидемиология гиперадренокортицизма среди 210 824 собак, посещавших первичную ветеринарную практику в Великобритании с 2009 по 2014 год». Journal of Small Animal Practice 57: 7, p. 365-373.
5. Пламб, округ Колумбия (2015). Справочник по ветеринарным препаратам Plumb, восьмое издание .Вили Блэквелл.
6. Рис, У. О., Эриксон, Х. Х., Гофф, Дж. П. Уэмура, Э. Э. (2015). Герцога физиологии домашних животных, тринадцатое издание . Wiley Blackwell, John Wiley and Sons, Inc. стр. 635-637.
7. Ротрок, К. (2015). «Гиперадренокортицизм, адреналозависимый». Ассоциированная База данных-VIN. По состоянию на 22 июля 2017 г. http://www.vin.com/Members/Associate/Associate.plx?from=GetDzInfo&DiseaseId=306
.

---

Посмотреть всех ученых

Болезнь Кушинга у собак | Больница BluePearl Pet Hospital

Гиперадренокортицизм: диагностика и лечение

Гиперадренокортицизм (болезнь Кушинга) - это клиническое состояние, которое возникает в результате избыточной концентрации кортизона в организме.

Опухоль в гипофизе может привести к избыточному содержанию кортизона по всему телу, что приводит к «гипофизарно-зависимой» болезни Кушинга.

Наиболее частые признаки гиперадренокортицизма включают чрезмерное мочеиспускание, чрезмерное употребление алкоголя, повышенный аппетит, выпадение волос, мышечную слабость, «пузатый» вид, одышку, тонкую кожу и вялость. Практически все собаки с болезнью Кушинга имеют хотя бы один из этих признаков, но все они встречаются редко.

Собаки с болезнью Кушинга подвержены риску образования тромбов, повреждения почек, высокого кровяного давления и диабета.

Диагноз

Болезнь Иценко-Кушинга может быть диагностирована только с помощью анализов крови. Эти тесты включают, помимо прочего, полный анализ крови (CBC), полную биохимическую панель, анализ мочи, посев мочи и тесты функции надпочечников (тест на подавление дексаметазона низкой и высокой дозой и, возможно, тест на стимуляцию АКТГ). Эти тесты в сочетании с физическими признаками помогут диагностировать болезнь Кушинга. Важно понимать, что ложноположительные тесты функции надпочечников являются обычным явлением, когда присутствует другое заболевание с аналогичными клиническими признаками.

Ультразвук помогает в диагностике болезни Кушинга лишь изредка, но чрезвычайно полезен для исключения других причин клинических признаков пациента. Камни мочевого пузыря, инфекции мочевыводящих путей, опухоли печени или селезенки, хронические воспалительные заболевания печени, заболевания желчного пузыря или желудочно-кишечные заболевания - вот некоторые из заболеваний, которые могут проявляться аналогичным образом.

Увеличение надпочечников не может быть легко визуализировано с помощью ультразвука из-за движения пациента или воздействия газов в вышележащей кишке.В целом УЗИ - нечувствительный индикатор заболевания надпочечников. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является предпочтительной, но дорогой процедурой диагностической визуализации для оценки надпочечников.

Лечение

В настоящее время для лечения болезни Кушинга у собак используются два основных препарата. Первый - это препарат, который был разработан во время Второй мировой войны. За это время ученые провели исследования с использованием инсектицида ДДТ в попытке создать чрезвычайно токсичную форму.

Одной из созданных форм ДДТ был о, п’-ДДД (названия лекарств: митотан, лизодрен®), химическое вещество, которое может разрушать продуцирующие кортизон клетки надпочечников у собак. Другое лекарство, называемое трилостаном, также снижает количество кортизона, вырабатываемого надпочечниками, но делает это путем ингибирования определенных этапов выработки кортизона. И митотан, и трилостан могут быть очень эффективными при лечении и контроле признаков болезни Кушинга.

Узнайте у ветеринара, какое лекарство может быть наиболее эффективным для вашей собаки.

Применение митотана сильно отличается от приема трилостана. Митотан следует назначать контролируемым образом в течение «индукционного» периода. Препарат следует давать сразу после еды, так как лучше всего он всасывается из желудка, содержащего пищу. Это также поможет снизить вероятность расстройства желудка у вашей собаки.

Вас также могут попросить дать лекарство в разделенной дозе - половину утром, а другую половину вечером - во время еды.Вы можете заметить снижение аппетита во время индукционной фазы.

Если ваша собака перестает есть или пить, немедленно обратитесь к ветеринару и прекратите прием лекарства. Если развивается рвота или диарея, вам также следует обратиться к ветеринару и прекратить прием лекарства.

После индукционной фазы вас попросят доставить вашу собаку в больницу для проведения теста на стимуляцию АКТГ. Этот тест «стимулирует» надпочечники. Если митотан сделал свое дело, надпочечники не будут чрезмерно реагировать на стимуляцию.Результаты этого теста помогут ветеринару определить начальную поддерживающую дозу митотана для вашей собаки. Этот тест можно пройти в амбулаторных условиях.

Трилостан не требует индукционной фазы, как митотан. Тем не менее, небольшие корректировки дозы трилостана часто необходимы на ранних этапах лечения, и в течение жизни вашей собаки могут быть внесены другие изменения на основе регулярного мониторинга анализов крови и того, насколько хорошо контролируются клинические признаки болезни Кушинга.Трилостан также может потребоваться вводить до двух раз в день на протяжении всей оставшейся жизни вашей собаки.

Любое лекарство будет продолжаться до конца жизни вашей собаки, хотя дозу, возможно, придется периодически корректировать. Повторно проверяйте тесты на стимуляцию АКТГ, сначала нужно делать не реже одного раза в месяц, пока не будет достигнут контроль чрезмерной выработки кортизона. После этого тестирование будет необходимо через регулярные промежутки времени, определяемые контролем, достигнутым с вашим питомцем. Внимательное наблюдение и частые ветеринарные проверки могут только помочь в долгосрочном лечении вашего питомца.

Лекарство от болезни Кушинга очень эффективно при правильной дозировке. Однако, как и инсулин у диабетиков, неправильная доза может вызвать побочные эффекты от легких до тяжелых. При частом контроле с помощью анализов крови очень редко можно увидеть какие-либо побочные реакции; однако реакции, о которых следует знать, в порядке их появления:

• Снижение аппетита, разборчивость в еде, медленное питание (отказ от еды, прием пищи дольше)
• Желудочно-кишечные расстройства - рвота или диарея
• Слабость, вялость и / или депрессия

Если вы заметили какой-либо из этих симптомов, пожалуйста, прекратите прием лекарства и позвоните своему ветеринару. При правильном и тщательном регулировании частота этих побочных эффектов обычно составляет <1%.

Болезнь Иценко-Кушинга является дорогостоящим заболеванием из-за стоимости лекарств и необходимости частого мониторинга крови. При хорошем наблюдении и периодическом контроле функции надпочечников прогноз хороший.

У домашних животных с неадекватным последующим наблюдением и мониторингом заболевание часто рецидивирует и может наступить тяжелое заболевание или смерть из-за осложнений, вызванных плохо регулируемым гиперадренокортицизмом.

«Болезнь Кушинга» - гиперадренокортицизм собак

Гиперадренокортицизм, обычно называемый «болезнью Кушинга», представляет собой заболевание, вызванное избыточной выработкой кортизола надпочечниками и может проявляться в двух различных формах: гиперадренокортицизм, зависимый от гипофиза или надпочечники. опухоль железы.

Гипофиз (небольшая структура, расположенная в основании мозга) выделяет гормон, называемый АКТГ, который заставляет надпочечники (расположенные рядом с почками) вырабатывать кортизол и другие гормоны. У нормальных собак кортизол «возвращается» в гипофиз и снижает выработку АКТГ. Если в гипофизе присутствует опухоль (гиперадренокортицизм, зависимый от гипофиза), уровень АКТГ не снижается даже из-за самого высокого уровня кортизола. Следовательно, происходит перепроизводство кортизола. У собак опухоли гипофиза возникают у 85-90% пациентов с гиперадренокортицизмом, причем опухоли надпочечников встречаются у 10-15% пациентов. Те, которые вызваны опухолями гипофиза, обычно лечатся пероральными препаратами.

Опухоли надпочечников удалены хирургическим путем.

Диагностика гиперадренокортицизма у собак

Гиперадренокортицизм можно диагностировать с помощью анализов крови. Доступны разные типы тестов, которые предоставляют разную информацию. Существует 1-часовой тест, называемый тестом на стимуляцию АКТГ, который требует взятия двух разных образцов крови и введения инъекции. Существует также 8-часовой тест, который требует взятия 3 отдельных образцов крови. Некоторым пациентам требуется несколько анализов. Поскольку эндокринные заболевания очень динамичны, эти тесты, возможно, потребуется повторить, чтобы проверить, присутствует ли болезнь. Также может быть рекомендовано УЗИ брюшной полости.

Осложнения гиперадренокортицизма у собак

Существует множество осложнений гиперадренокортицизма, некоторые из которых могут быть опасными для жизни. К ним относятся: пиелонефрит (инфекция почек), застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, легочные тромбоэмболии (сгустки крови), повышение уровня печеночных ферментов, неспособность концентрировать мочу, выпадение волос, мышечную слабость и рецидивирующие кожные инфекции.

Лечение гиперадренокортицизма у собак

Поскольку не существует лекарственной терапии для уменьшения размера гипофиза, надпочечники (источник кортизола) являются мишенью для приема лекарств. Наиболее распространенной формой лечения болезни Кушинга является препарат лизодрен (митотан), который «сжимает» надпочечники, так что он не может производить столько кортизола.

Лизодрен можно вводить в 2 фазы. Первая фаза - «фаза загрузки». Лизодрен вводят ежедневно в течение 5-14 дней.На этом этапе размер надпочечников быстро уменьшается. Тест на стимуляцию АКТГ проводится в 9 ^-е или 10 ^-е дней, чтобы определить, достаточно ли уменьшились надпочечники для выработки желаемого уровня секреции кортизола.

Тест стимуляции АКТГ проводится для проверки реакции надпочечников. Если уровень кортизола подходящий, прием лизодрена будет осуществляться реже, 1-2 раза в неделю (поддерживающая или вторая фаза). Если уровни не подходят, фаза загрузки может быть продолжена в течение более длительного периода.В идеале повторная проверка тестов на стимуляцию АКТГ должна проводиться с интервалом в один, три, а затем шесть месяцев, чтобы определить, остается ли уровень кортизола в пределах нормы. Многих пациентов можно сначала лечить поддерживающей дозой, чтобы избежать возможных осложнений на фазе нагрузки.

Lysodren имеет множество потенциально серьезных побочных эффектов, которые могут включать: рвоту, диарею, сильную вялость или летаргию, коллапс и ступор. Если какой-либо из этих признаков когда-либо отмечен, позвоните своему ветеринару или в клинику неотложной помощи (в нерабочее время).Рвота может быть вызвана раздражением желудка или чрезмерным уменьшением размеров надпочечников. Лизодрен необходимо всегда принимать во время еды, чтобы улучшить его всасывание.

Трилостан - это пероральный препарат, который назначают один или два раза в день. Анализ крови отслеживается (включая тест на стимуляцию АКТГ) после любого начала или изменения дозировки. После того, как уровень кортизола будет под контролем, мониторинг проводится каждые 3-6 месяцев. Тесты на стимуляцию АКТГ необходимо проводить через 4-6 часов после приема трилостана.

Другие методы лечения, такие как кетоконазол, депренил, мелатонин и / или лигнаны, могут быть назначены для терапии Кушинга. Если это указано, ваш ветеринар обсудит эти лекарства и изменения в процедурах тестирования в это время.

Прогноз при гиперадренокортицизме у собак

Для улучшения клинических признаков на коже может потребоваться 3-4 месяца после того, как уровни будут в пределах нормы.

К Команда дерматологов MedVet | Опубликовано в Владельцы домашних животных | Помечено Дерматология, внутренняя медицина

Гиперадренокортицизм: болезнь, диагностика и лечение собак

Цель этой статьи - помочь ветеринарным медсестрам понять патофизиологию гиперадренокортицизма у собак.Ветеринарные медсестры играют жизненно важную роль в диагностике гиперадренокортицизма у собак: от получения историй болезни с ключевой информацией до проведения диагностических тестов и объяснения планов лечения владельцам. Будут обсуждены различные диагностические тесты, используемые для диагностики и классификации HAC, а также способы их выполнения. Кроме того, будут обсуждены часто используемые варианты лечения, которые помогут улучшить уход за пациентами и общение с клиентами.

Гиперадренокортицизм (HAC) или болезнь Кушинга - одна из наиболее часто диагностируемых эндокринопатий у собак ( Herrtage and Ramsey, 2012 ), обнаруженная примерно у 0. 1% от общей популяции собак ( Hill et al 2005 ). Состояние приводит к чрезмерной продукции глюкокортикоидов корой надпочечников надпочечников. Именно эта хронически повышенная выработка глюкокортикоидов способствует негативному воздействию на организм пациента. Поскольку ветеринарные медсестры играют жизненно важную роль в диагностике HAC, важно, чтобы они могли идентифицировать клинические признаки заболевания, правильно выполнять диагностические тесты и понимать общие доступные варианты лечения, чтобы обеспечить отличное общение с клиентами.

Нормальная физиология гипоталамуса, гипофиза и надпочечников

Ось, контролирующая высвобождение глюкокортикоидов, инициируется высвобождением кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) из гипоталамуса. CRH, в свою очередь, стимулирует переднюю долю гипофиза вырабатывать адренокортикотропный гормон (АКТГ). Затем АКТГ системно перемещается в кору обоих надпочечников, чтобы синтезировать и секретировать кортизол (глюкокортикоид). Уровни кортизола в крови отрицательно влияют на гипоталамус и гипофиз, снижая синтез и высвобождение CRH и ACTH (, рисунок 1, ).

Рис. 1. Принципиальная схема нормальной физиологии гипоталамуса, гипофиза, надпочечника. Гипоталамус выделяет кортикотропин-рилизинг-гормон (CRH), который стимулирует переднюю долю гипофиза производить и высвобождать адренокортикотропный гормон (АКТГ). АКТГ перемещается в кору надпочечников обоих надпочечников для синтеза и высвобождения кортизола. Уровень кортизола в крови отрицательно влияет на гипоталамус и гипофиз, снижая выработку CRH и ACTH.

Патофизиология HAC

HAC может быть гипофизарно-зависимым, надпочечниковым или ятрогенным. Были редкие случаи, когда у собак была эктопическая секреция АКТГ опухолями, расположенными не в гипофизе, или рецепторы эктопических или эутопических гормонов, которые стимулировались АКТГ-независимыми, все из которых производили избыточное количество кортизола ( Galac and Kooistra, 2012 ). Также была повышена осведомленность об «атипичном HAC», когда у пациента есть классический анамнез, физический осмотр и определенные клинико-патологические данные, но диагностика HAC не может определить повышенный уровень кортизола ( Behrend et al, 2013 ).Обсуждение диагностических тестов и лечения будет сосредоточено на гипофизарно-зависимой и надпочечниковой HAC.

Гипофизарно-зависимый HAC (PDH)

Гипофизарная форма HAC составляет 80–85% случаев HAC ( Reusch, 2005 ; Galac and Kooistra, 2012 ). При ПДГ избыточная секреция АКТГ вызывается гиперплазией гипофиза, аденомой гипофиза или, реже, карциномой гипофиза ( Reusch, 2005 ). Подсчитано, что до 90% собак с PDH имеют опухоль гипофиза ( Herrtage and Ramsey, 2012 ).При ПДГ стимулирующий эффект избыточной секреции АКТГ вызывает гиперплазию коры обоих надпочечников и приводит к избыточному высвобождению кортизола.

Надпочечниковый HAC (ADH)

Надпочечниковая форма HAC составляет 15–20% случаев HAC ( Reusch, 2005 ; Galac and Kooistra, 2012 ). В отличие от ПДГ, опухоль надпочечников автономно секретирует кортизол, игнорируя нормальный осевой сигнал, опосредованный АКТГ. Повышенный уровень кортизола стимулирует систему отрицательной обратной связи, что приводит к подавлению продукции АКТГ, снижению стимуляции надпочечников, не несущих опухоль, и последующей атрофии корковой ткани надпочечников ( Reusch, 2005 ).Опухоли надпочечников могут быть доброкачественными или злокачественными ( Reusch, 2005, ). У собак с АДГ обычно бывает только одна опухоль надпочечников, но двусторонние опухоли обнаруживаются примерно в 10% случаев ( Galac and Kooistra, 2012 ). Неинвазивными методами трудно определить, является ли опухоль надпочечников доброкачественной или злокачественной. Сообщалось о некоторых критериях, позволяющих предположить, что образование надпочечников является злокачественным. Они включали размер опухоли более 4 см и доказательства сосудистой или лимфатической инвазии с помощью ультразвукового исследования ( Reusch, 2005 ).

Сигнал

HAC обычно поражает собак среднего и старшего возраста ( Reusch, 2005, ). Половой предрасположенности нет, но некоторые породы, по-видимому, более предрасположены, чем другие: пудели, таксы, гончие, различные породы терьеров и боксеры ( Reusch, 2005 ).

Клинические признаки

Существует ряд клинических признаков, некоторые или все из которых будут присутствовать у пациентов с HAC (сокращенную версию клинических признаков см. В ):

Вставка 1.

Общие клинические признаки у собак

• Полидипсия / полиурия

• Мышечное истощение

• Кожный кальциноз

• Задыхаясь

• Непереносимость физических упражнений

• Гипертония

• Полифагия

• Двусторонняя алопеция

• Легочная томбоэмболия: гиперпноэ, одышка

• Вздутие живота

• Медленное заживление ран

• Неврологические признаки: тупость, депрессия, судороги и др.

Полиурия / полидипсия

Полиурия и полидипсия - одни из наиболее частых клинических признаков, отмечаемых владельцами. Возможных причин полиурии может быть множество, в том числе: кортизол, вызывающий увеличение скорости клубочковой фильтрации; кортизол, ингибирующий высвобождение антидиуретического гормона (АДГ) из гипофиза; и кортизол, вызывающий ингибирование действия АДГ на почечные канальцы. Затем полидипсия следует за полиурией ( Herrtage and Ramsey, 2012, ).

Полифагия

Точный прямой механизм, с помощью которого повышенный уровень кортизола вызывает полифагию, все еще неизвестен, но одна из теорий состоит в том, что глюкокортикоиды могут иметь прямое влияние на центр аппетита в центральной нервной системе ( Herrtage and Ramsey, 2012 ).

Задыхается

Причины одышки могут быть многофакторными. Глюкокортикоиды усиливают мышечное истощение, которое может включать скелетные мышцы, окружающие грудную полость, что не позволяет пациенту полностью расширить легкие. Другая причина может включать гепатомегалию (обычно наблюдаемую у пациентов с кушиноидом), при которой диафрагма толкается вверх, не позволяя пациенту полностью раскрыть легкие и грудную клетку.

Вздутие живота

Это происходит из-за увеличения печени, истощения мышц живота, что приводит к снижению мышечного тонуса брюшной полости и перераспределению жира в брюшную полость, что придает пациенту вид «брюшной полости» ( Рисунок 2 ).

Рис. 2. Вздутие живота происходит из-за увеличения печени и перераспределения жира в брюшную полость.Обычно наблюдается истощение мышц, что облегчает пальпацию живота.

Мышечное истощение

Глюкокортикоиды (кортизол) усиливают катаболизм белков в организме, обеспечивая аминокислоты для глюконеогенеза. Этот катаболизм может привести к истощению мышц ( Bill, 2006, ). Истощение мышц может привести к непереносимости физических упражнений. Поскольку мышцы, окружающие брюшную полость, атрофируются из-за катаболизма, органы брюшной полости легче прощупываются.

Дерматологические аномалии

Дерматологические признаки включают двустороннюю алопецию на боках, вентральной части живота, груди, промежности и шее ( Рисунок 3 ).После стрижки волосы могут не отрасти ( Herrtage and Ramsey, 2012, ). Заживление ран может быть медленным из-за подавления глюкокортикоидами отложения фибрина фибробластами и закрытия раны ( Bill, 2006 ). Кожный кальциноз - это кальциноз дермы и подкожной клетчатки, часто наблюдаемый в результатах гистопатологии при биопсии ( Herrtage and Ramsey, 2012 ). Чаще всего он встречается на шее, паховых областях, вентральной части живота и подмышечных впадинах ( Herrtage and Ramsey, 2012, ) (, рисунки 4, и , 5, ).

Рис. 3. Облысение - частая дерматологическая находка у пациентов с кушиноидами. Часто он двусторонний и обнаруживается на боках, вентральной части живота, груди, промежности и шее.

Рис. 4. Кожный кальциноз на дорсальной части шеи собачьего пациента с вторичной бактериальной инфекцией.

Рис. 5. Кожный кальциноз на спинном, поясничном, грудном и шейном отделах собачьего пациента.

Нарушения репродуктивной функции

Атрофия яичек и прекращение эстрального цикла обусловлены снижением гонадотропных гормонов гипофиза ( Reusch, 2005 ).Из-за высоких концентраций кортизола система отрицательной обратной связи подавляет АКТГ, а также другие гонадотропные гормоны гипофиза ( Herrtage and Ramsey, 2012 ).

Неврологические отклонения

У собак с большими опухолями гипофиза могут наблюдаться признаки центральной нервной системы (ЦНС) в зависимости от степени, в которой опухоль поражает прилегающую нервную ткань ( Herrtage and Ramsey, 2012 ). Общие клинические признаки включают в себя тупость, депрессию, анорексию, блуждание / стимуляцию, атаксию, давление на голову, дезориентацию, кружение, анискорию и судороги ( Herrtage and Ramsey, 2012 ).

Гипертония

Гипертония встречается у> 50% собак с нелеченым HAC ( Herrtage and Ramsey, 2012 ). Существуют разные идеи относительно того, почему гипертония связана с пациентами с кушиноидами:

• Гипертония может быть вызвана чрезмерной секрецией ренина почками и, следовательно, последующей стимуляцией системы ренин-ангиотензия ( Herrtage and Ramsey, 2012 )

• Избыток кортизола может вызвать повышенную чувствительность к катехоламинам и, следовательно, вызвать гипертензию ( Reusch, 2005 )

• Кора надпочечников выделяет минералокортикоиды (которые способствуют реабсорбции натрия, хлоридов и воды и экскреции калия ( Reusch, 2005 )), и в дополнение к глюкокортикоидам увеличение секреции глюкокортикоидов у пациента с кушиноидами может также привести к увеличению минералокортикоиды.Это может потенциально увеличить реабсорбцию воды и, следовательно, вызвать гипертонию.

Легочная тромбоэмболия

Легочная тромбоэмболия - редкая, но потенциальная проблема для пациентов с HAC. Признаками легочной тромбоэмболии могут быть гиперпноэ или одышка из-за обструкции легочных артериол ( Herrtage and Ramsey, 2012 ).

Миопатия

В некоторых случаях HAC у собак развивается миотония, при которой их мышцы не расслабляются ( Herrtage and Ramsey, 2012 ).Обычно это проявляется в задних конечностях, но может также прогрессировать до мышечной гипертрофии от постоянной стимуляции до сокращения ( Herrtage and Ramsey, 2012 ).

Клинико-патологические данные

Существует ряд клинико-патологических находок, связанных с HAC:

• Полный анализ клеток крови (ОАК) - часто можно увидеть «стрессовую лейкограмму» на ОАК, проявляющуюся как лейкоцитоз с лимфопенией, эозинопенией, моноцитозом и зрелой нейтрофилией ( Herrtage and Ramsey, 2012 ) ( Рисунок 6 ).Иногда тромбоцитоз выявляется и при общем анализе крови ( Reusch, 2005 ) ( Рисунок 7, )

• Биохимическая панель - глюкокортикоиды стимулируют изофермент щелочной фосфатазы (ЩФ), который вызывает повышение ЩФ в 5-40 раз по сравнению с нормальным диапазоном ( Herrtage and Ramsey, 2012 ). Это увеличение наблюдается примерно у 90% собак ( Gilor and Graves, 2011 ). Уровень аланинаминотрансферазы также повышен на панели биохимии из-за повреждения печени ( Herrtage and Ramsey, 2012 )

• Глюкоза - у пациентов с кушиноидами может быть повышен уровень глюкозы в крови.Глюкокортикоиды обычно снижают захват глюкозы клетками, что приводит к инсулинорезистентной гипергликемии ( Bill, 2006 )

• Общий анализ мочи - удельный вес мочи обычно ниже у пациентов с диагнозом HAC, что отражает сниженную способность почек концентрировать мочу ( Herrtage and Ramsey, 2012 )

• Посев мочи - инфекции мочевыводящих путей (ИМП) часто встречаются у собак с диагнозом HAC ( Herrtage and Ramsey, 2012 ).Их мышцы мочевого пузыря могли ослабнуть, что привело к неполному опорожнению мочевого пузыря. Следовательно, моча задерживается в большом мочевом пузыре, делая собаку более восприимчивой к бактериальному циститу и ИМП ( Herrtage and Ramsey, 2012 ).

Рис. 6. Микроскопический вид "стрессовой" лейкограммы собаки. Это включает нейтрофилию, моноцитоз, эозинопению и лимфопению.

Рис. 7. Миксроскопический вид тромбоцитоза у собак. С этой точки зрения наблюдается повышенное количество тромбоцитов.

Результаты диагностической визуализации

Дополнительная диагностика включает следующее:

• Рентгенограммы - рентгенограммы грудной клетки и живота должны быть сделаны у собаки, у которой есть подозрение на наличие HAC, чтобы определить наличие гепатомегалии, чрезмерно растянутого мочевого пузыря, кальцификации надпочечников, отложения жира или дерматологических проблем, таких как кальциноз кожи ( Herrtage and Ramsey, 2012, ). Рентгенограммы грудной клетки помогут показать, есть ли метастазы первичной опухоли в легкие или легочная тромбоэмболия ( Herrtage and Ramsey, 2012 )

• Ультрасонография - при гипофизарно-зависимом HAC надпочечники должны быть гиперпластичными из-за повышенного количества продуцируемого АКТГ. Надпочечники должны быть больше и лучше видны, и при этом они должны иметь нормальный, однородный гипоэхогенный рисунок по всей железе ( Herrtage and Ramsey, 2012 ). При надпочечниковой зависимости HAC опухоль может быть минерализована. Также следует наблюдать за окружающими структурами на предмет наличия локальных инвазий или метастазов. Однако ультразвуковое исследование не может определить характеристики, которые определяют, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной ( Herrtage and Ramsey, 2012 )

• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) - КТ и МРТ полезны при обнаружении опухолей гипофиза или небольших опухолей надпочечников, которые могут быть не обнаружены на рентгенограммах.

Гормональные тесты для выявления HAC

Соотношение кортизол: креатинин в моче используется в качестве скринингового теста и не является специфическим для HAC, поскольку чувствительность этого теста высокая (75–100%), но специфичность низкая (20-25%) ( Behrend et al, 2013 ). У пациента с повышенным соотношением кортизол: креатинин в моче может быть много разных различий, помимо HAC, и поэтому требуется последующее тестирование для подтверждения. Однако у собаки с нормальным соотношением кортизол: креатинин в моче вряд ли будет HAC.

Лучше собирать утреннюю пробу мочи в течение нескольких дней, желательно дома.

Гормональные тесты для диагностики и классификации ADH по сравнению с PDH

Тест стимуляции АКТГ

Тест стимуляции АКТГ имеет более низкую специфичность ( Behrend et al, 2013 ) для диагностики HAC, но это единственный тест, который может определить ятрогенную причину HAC. Он не делает различий между ADH и PDH ( Reusch, 2005, ). Этот тест также проводится с пациентами, у которых уже диагностирован HAC, чтобы контролировать их реакцию на лечение.

Тест лучше всего проводить утром после 12-часового голодания. Стресс следует сводить к минимуму, чтобы снизить вероятность ложного повышения уровня кортизола. Типы образцов будут зависеть от используемой лаборатории, но в ветеринарной клинике Университета Пердью (PUVTH) будет взят предварительный образец сыворотки для определения исходной концентрации кортизола, затем синтетический АКТГ будет вводиться внутривенно (IV) предпочтительно или внутримышечно ( IM) (5 мкг / кг). Через час будет взят образец сыворотки для определения уровня кортизола.

Если у животного ятрогенный HAC, присутствие введенных экзогенных кортикостероидов вызовет отрицательную обратную связь с гипофизом, снижение уровня АКТГ, снижение стимуляции надпочечников и последующую атрофию коры надпочечников. Когда АКТГ вводится путем инъекции, атрофированные надпочечники не могут реагировать на стимуляцию АКТГ, и концентрация кортизола не увеличивается до нормального уровня. Если HAC не является ятрогенным, гиперпластические надпочечники будут вырабатывать большое количество кортизола при стимуляции экзогенным АКТГ.Необходимо провести дополнительные тесты, чтобы определить, является ли HAC ADH или PDH.

Тест с низкими дозами дексаметазона (LDDST)

Тест LDDST является более чувствительным тестом (85–100%), чем тест на стимуляцию ACTH (57–95%), в определении наличия у пациента HAC или нет ( Behrend et al, 2013 ). Он не определяет, является ли причина ятрогенной, но может различать ПДГ и АДГ.

Этот тест рассчитан на 8 часов, и его лучше всего проводить у стабильного пациента в условиях низкого стресса, чтобы не повышать уровень кортизола ложным образом.Типы образцов будут зависеть от используемой лаборатории, но при PUVTH берется предварительный образец сыворотки для определения исходной концентрации кортизола, за которым следует доза дексаметазона натрия фосфата (SP) или дексаметазона в полиэтиленгликоле, вводимая внутривенно (0,01 мг / кг). ). Если используется дексаметазон SP, доза должна основываться на концентрации дексаметазона в этом лекарстве ( Behrend et al, 2013 ). Берут образец сыворотки через 4 часа после инъекции, а затем через 8 часов после инъекции для анализа кортизола.

Эта доза стероида должна подавлять высвобождение гипофизом АКТГ за счет отрицательной обратной связи и впоследствии снижать стимуляцию надпочечников на 24–48 часов ( Reusch, 2005 ). У собаки с HAC уровень кортизола останется повышенным через 8 часов. Вот почему LDDST - хороший диагностический тест для HAC. Если HAC подтверждается с помощью LDDST, концентрация кортизола в сыворотке через 4 или 8 часов после инъекции потенциально может указывать на наличие у пациента ПДГ. Если это не так, необходимо провести дополнительную диагностику, чтобы подтвердить, что у пациента есть ADH по сравнению с PDH.

Эндогенный АКТГ

Тест на эндогенный АКТГ измеряет количество АКТГ, присутствующего в крови пациента, и используется, чтобы помочь отличить АДГ от ПДГ.

Образцы для этого теста необходимо собрать в пластиковые пробирки с ЭДТА, быстро отделить и отправить в лабораторию замороженными на льду, чтобы свести к минимуму быстрое разложение АКТГ, дающее ложно низкие результаты ( Gilor and Graves, 2011 ).

Если уровни АКТГ повышены, значит, гипофиз вырабатывает чрезмерное количество АКТГ, и у пациента, вероятно, будет ПДГ.Поскольку АКТГ выделяется гипофизом эпизодически, а не непрерывно, концентрация АКТГ в крови может быть низкой даже при наличии опухоли гипофиза ( Herrtage and Ramsey, 2012 ).

Лечение PDH

Митотане

Митотан - это пероральный адренокортиколитический препарат, который разрушает фасцикулярную и сетчатую оболочки надпочечников ( Herrtage and Ramsey, 2012 ). В результате выработка кортизола снижается, несмотря на продолжающееся производство избыточного АКТГ.Поскольку владелец будет следить за эффективностью этого препарата в домашних условиях, для правильного использования этого препарата требуется отличное общение с клиентами. Для первоначального лечения владелец определяет клинические признаки, которые, по его мнению, они могут легко отслеживать, например количество воды или количество потребляемой пищи. Затем владельцы получают начальную терапию митотаном для введения пациенту на срок до 7–14 дней ( Herrtage and Ramsey, 2012 ). Они также снабжены небольшим количеством глюкокортикоидных препаратов на тот случай, если уровень кортизола упадет настолько низко, что приведет к аддисоническому кризису (могут наблюдаться анорексия, рвота, диарея и летаргия; более серьезные клинические признаки могут включать коллапс и обезвоживание организма вместе с электролитами. дисбалансы).Когда владельцы начинают замечать признаки уменьшения жажды (<60 мл / кг / день) или снижения аппетита, или если они замечают рвоту, депрессию или диарею, они получают указание привести пациента на повторное обследование и на АКТГ. тест на стимуляцию, чтобы убедиться, что уровень кортизола не упадет слишком низко, и тогда пациент не станет аддисонистом. Ветеринарные хирурги и ветеринарные медсестры могут несколько раз позвонить владельцам во время этого начального лечения, чтобы следить за прогрессом пациента. Пациента вводят в кабинет в конце начальной терапии митотаном или когда он чувствует, что у него возникли какие-либо из клинических признаков, отмеченных ранее для теста стимуляции АКТГ. Если лечение было успешным, тест стимуляции будет подавлен ( Herrtage and Ramsey, 2012 ).

Как только уровни пре- и посткортизола подавлены, несмотря на стимуляцию АКТГ, начинается поддерживающая терапия для предотвращения регенерации коры надпочечников при продолжающейся стимуляции АКТГ из опухоли гипофиза ( Herrtage and Ramsey, 2012 ) . Через месяц после начала поддерживающей терапии пациентов проверяют с помощью теста на стимуляцию АКТГ, а затем повторно проверяют каждые 3–6 месяцев ( Reine 2012 ).Лекарства будут корректироваться в соответствии с тестами, а также клиническими признаками.

Трилостан

Трилостан - это пероральный препарат, который подавляет выработку кортикостероидов надпочечниками путем ингибирования ферментной системы 3β-гидроксистероиддегидрогеназы ( Herrtage and Ramsey, 2012 ).

После начала приема этого препарата следует провести тесты на стимуляцию АКТГ для контроля уровня кортизола и определения необходимости изменения дозы. Изменения должны быть небольшими, и если доза трилостана увеличивается, ее не следует увеличивать более чем на 50% от текущей дозы ( Herrtage and Ramsey, 2012 ). Тесты на стимуляцию АКТГ следует проводить через 10 дней, 4 недели и 3 месяца после начала приема трилостана ( Herrtage and Ramsey, 2012 ). После стабилизации, тесты на стимуляцию АКТГ необходимо проводить только каждые 3 месяца и после внесения любых корректировок в дозу ( Herrtage and Ramsey, 2012 ). Важно помнить, что при проведении тестов на стимуляцию АКТГ у пациентов, принимающих трилостан, тесты должны проводиться через 4–6 часов после приема таблеток, поскольку эффекты трилостана очень кратковременны ( Herrtage and Ramsey, 2012 ).Этот препарат обычно хорошо переносится собаками, но некоторые побочные эффекты могут включать рвоту, диарею, гиперкалиемию, гипоадренокортицизм (болезнь Аддисона) и, в редких случаях, острый некроз надпочечников, который может быть фатальным ( Herrtage and Ramsey, 2012 ).

Хирургические процедуры

Двусторонняя адреналэктомия может быть выполнена, но обычно не выполняется у собак, если они не устойчивы к другим формам терапии ( Herrtage and Ramsey, 2012 ). Гипофизэктомия (удаление гипофиза) в США выполняется редко.

Лечение ADH

Хирургическая процедура

Хирургическая резекция опухоли надпочечника - идеальный выбор лечения пациентов с АДГ. Послеоперационные пациенты нуждаются в особом наблюдении, так как они временно становятся аддисонами после процедуры из-за атрофии нормальной ткани надпочечников. Добавки глюкокортикоидов будут необходимы всегда, а иногда может потребоваться добавка минералокортикоидов на основании измерений электролитов ( Herrtage and Ramsey, 2012 ).

Митотане

Собакам с АДГ обычно требуется более высокая индукционная доза митотана, чем собакам с ПДГ, а также более высокая поддерживающая доза ( Herrtage and Ramsey, 2012 ) из-за устойчивости опухолей надпочечников к этому цитотоксическому препарату ( Reusch, 2005 ) . Собаки с АДГ, принимающие митотан, должны тщательно контролироваться с помощью тестов на стимуляцию АКТГ. Поскольку эти пациенты принимают более высокие дозы митотана, они более подвержены риску развития побочных реакций ( Herrtage and Ramsey, 2012, ).Опухоль все еще может расти, несмотря на действие митотана.

Трилостан

Трилостан также можно использовать у собак с ADH, но он может помочь только с клиническими признаками, которые вызывает ADH ( Herrtage and Ramsey, 2012 ). Он не лечит опухоль, поскольку его механизм действия заключается в блокировании синтеза кортикостероидов, а не в контроле неопластических клеток опухоли ( Herrtage and Ramsey, 2012 ).

Заключение

Понимание болезни, диагностики и лечения HAC важно для ветеринарной медсестры.Ветеринарные медсестры играют ключевую роль в сборе историй болезни и наблюдении за клиническими признаками, поскольку они часто первыми видят клиентов и пациентов. Некоторые из диагностических эндокринных тестов имеют определенные протоколы, которым необходимо следовать, и часто их выполняют ветеринарные медсестры, поэтому крайне важно понимать, что эти тесты оценивают и как их правильно выполнять. Планы медикаментозного и хирургического лечения включают в себя четкое понимание того, что эти планы будут и могут сделать с пациентом-собакой.Ветеринарные медсестры должны понимать эти возможности, чтобы заботиться о пациенте и иметь отличное общение с клиентами.

Ключевые точки

• Гиперадренокортицизм (ГАК) - одна из наиболее часто диагностируемых эндокринопатий у собак.

• HAC приводит к чрезмерной продукции глюкокортикоидов корой надпочечников надпочечников.

• HAC обычно классифицируется как гипофизарно-зависимый, надпочечниковый или ятрогенный.

• Существуют различные гормональные тесты, используемые для скрининга, диагностики и классификации HAC.

• Лечение зависит от того, стоит ли у пациента диагностировать гипофизарную или надпочечниковую зависимость.

Гиперадренокортицизм у собак - симптомы, причины, диагностика, лечение, выздоровление, управление, стоимость

Наиболее частым симптомом, наблюдаемым у собак, страдающих гиперадренокортицизмом, является чрезмерная жажда и мочеиспускание. Владельцы домашних животных заметят, что с собакой, которую когда-то дрессировали в доме, случаются аварии. Второй наиболее заметный симптом - это вздутый пузатый вид собаки. Обычно это принимают за симптом среднего возраста. Владельцы домашних питомцев также часто наблюдают повышенное чувство голода. Поскольку собаки - прирожденные падальщики, и люди часто поощряют попрошайничество, этот симптом также не принимается во внимание. Поскольку снижение голода часто является клиническим симптомом заболевания, люди часто думают, что голодная собака не имеет серьезного заболевания.Еще один странный симптом - исчезновение воспалительных состояний. Опять же, это в целом воспринимается как положительный момент. Собаки непреднамеренно занимаются самолечением артрита с помощью кортизола.

• Вздутие живота
• Летаргия
• Мышечная слабость и атрофия
• Одышка
• Тонкая кожа
• Хроническое раздражение кожи
• Рецидивирующие ИМП
• Непереносимость тепла
9876
• Повышенная жажда и кальцификация кожи Круговые движения
• Истончение волос
• Жесткие задние лапы
• Бессонница
• Потемнение кожи
• Гипертония
• Синяки
• Неврологические проблемы
• Защита ресурсов
00 Мусор или контр-серфинг Тусклая шерсть

Типы

Опухоль гипофиза

Эта опухоль может быть доброкачественной или злокачественной. На это приходится наибольшее количество диагнозов гиперадренокортицизма у собак. В большинстве случаев опухоль микроскопическая. Иногда опухоль больше и может оказывать давление на мозг, вызывая неврологические проблемы.

Опухоль надпочечника

Этот тип новообразования может быть доброкачественным или злокачественным. Это значительно реже, чем опухоль гипофиза.

Ятрогенная болезнь Кушинга

Избыток кортизола может быть произведен из-за чрезмерного употребления стероидов, особенно при хронических состояниях, таких как аллергия.В этом случае у собаки обычно атрофируются надпочечники.